0002853-37.2025.8.16.0049

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE ASTORGA VARA CÍVEL DE ASTORGA - PROJUDI Rua Pará, 515 - Ed. Fórum - Centro - Astorga/PR - CEP: 86.730-000 - Fone: (44) 3234-7472 - Celular: (44) 99973-3191 - E-mail: varacivelast@uol.com.br Autos nº. 0002853-37.2025.8.16.0049 Processo: 0002853-37.2025.8.16.0049 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Indenização por Dano Material Valor da Causa: R$26.955,52 Autor(s): JOÃO DIMAS BRAIDO representado(a) por MARLENE HERREIRO BRAIDO Réu(s): HUMANA SAUDE LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO Cuida-se de AÇÃO DE COBRANÇA proposta por JOÃO DIMAS BRAIDO, representado por sua curadora MARLENE HERREIRO BRAIDO, em face de HUMANA SAÚDE SUL LTDA. Narra a parte autora que é beneficiária de plano de assistência à saúde administrado pela requerida e que, em 05 de dezembro de 2023, sofreu queda em sua residência, sendo encaminhada ao Hospital Bom Samaritano, integrante da rede credenciada. Aduz que, após a realização de exames, foi diagnosticada fratura cominutiva e desviada do úmero proximal esquerdo, tendo a equipe médica vinculada à rede credenciada optado pelo tratamento conservador, mediante imobilização com tipoia e prescrição de medicamentos analgésicos. Afirma que, diante da gravidade do quadro e da persistência das dores, seus familiares buscaram avaliação de médico ortopedista particular, o qual concluiu pela necessidade de realização urgente de procedimento cirúrgico. Sustenta que retornou ao hospital credenciado no mesmo dia e apresentou a orientação recebida, mas a equipe responsável manteve a indicação de tratamento conservador, sem disponibilizar a cirurgia ou encaminhá-lo a outro prestador da rede assistencial. Relata que, em razão da urgência e do risco de agravamento da lesão, submeteu-se à cirurgia particular em 07 de dezembro de 2023, suportando despesas médico-hospitalares no total de R$ 26.955,52. Defende que a conduta da requerida caracterizou negativa de cobertura e falha na prestação dos serviços, pois o tratamento oferecido pela rede credenciada não era adequado às características da fratura. Requer, assim, o ressarcimento integral dos valores desembolsados e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Citada, a requerida apresentou contestação no mov. 14.1. Alegou, em síntese, que não houve solicitação administrativa formal para autorização do procedimento cirúrgico, tampouco negativa expressa de cobertura. Sustentou que a equipe médica credenciada avaliou o autor e, considerando seu quadro clínico, sua idade e suas comorbidades, optou legitimamente pelo tratamento conservador. Afirmou que a família, por iniciativa própria, procurou profissional particular e optou pela realização do procedimento fora da rede credenciada, não podendo a operadora ser responsabilizada pelas despesas decorrentes da livre escolha do beneficiário. Subsidiariamente, defendeu que eventual reembolso deveria observar os limites e valores constantes da tabela contratual. Impugnou, ainda, a ocorrência de danos morais. A parte autora apresentou impugnação à contestação no mov. 18.1, reiterando que a ausência de requerimento administrativo formal não afasta a negativa concretamente verificada no atendimento, pois a rede credenciada teve ciência da indicação cirúrgica e, ainda assim, não disponibilizou o procedimento necessário. No mov. 25.1, foi proferida decisão de saneamento, ocasião em que foram afastadas as questões processuais pendentes, reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor e determinada a inversão parcial do ônus da prova. Também foi deferida a produção de prova pericial médica. A requerida apresentou documentos médicos no mov. 39, entre os quais os registros dos atendimentos realizados no Hospital Bom Samaritano. O laudo pericial foi juntado no mov. 54.1. O perito concluiu que o autor apresentava fratura cominutiva, desviada e instável do úmero proximal esquerdo, sendo o tratamento cirúrgico tecnicamente indicado desde o atendimento inicial. Esclareceu que o tratamento conservador constituía possibilidade formal, mas não era a opção mais adequada diante das características da lesão, sobretudo em razão do risco de consolidação viciosa, maior perda funcional e pior prognóstico. Consignou, ainda, que o quadro configurava urgência ortopédica, embora não se tratasse de emergência vital, pois a intervenção deveria ser realizada em curto espaço de tempo. Registrou que não houve pedido formal de autorização nem negativa administrativa expressa, mas reconheceu que existiu, na prática, ausência de oferta do tratamento cirúrgico pela rede credenciada, apesar de o autor ter retornado ao hospital com a recomendação do médico particular. A parte autora concordou com o laudo no mov. 57.1. A requerida apresentou impugnação no mov. 58.1, reiterando a adequação da conduta conservadora adotada por sua equipe e a inexistência de negativa de cobertura. Intimadas para especificação de outras provas, as partes informaram não possuir interesse na produção de prova oral (movs. 63.1 e 65.1). Em decisão de mov. 67.1, reconheceu-se que o feito comportava julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, diante da desnecessidade de produção de outras provas. Em consonância com a Lei Estadual nº 22.956/2025, determinou-se a remessa dos autos à Contadoria Judicial para apuração das custas e despesas processuais complementares, observada a responsabilidade de cada parte pelos atos requeridos e realizados. A Contadoria Judicial apresentou o cálculo de mov. 71.1, apurando despesas processuais no valor de R$ 758,43. No mov. 78.1, a requerida postulou a postergação do recolhimento das custas finais para momento posterior ao trânsito em julgado, após a distribuição da respectiva responsabilidade. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as provas documentais e pericial produzidas são suficientes para o esclarecimento das questões controvertidas. É incontroverso que o autor era beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida, bem como que sofreu queda em sua residência no dia 05 de dezembro de 2023 e foi atendido em hospital integrante da rede credenciada. Também não há controvérsia quanto ao diagnóstico de fratura do úmero proximal esquerdo e à posterior realização de procedimento cirúrgico por profissional particular. A controvérsia consiste em verificar se a utilização de profissional estranho à rede credenciada decorreu de simples opção do beneficiário ou da ausência de disponibilização, pela operadora, do tratamento adequado e necessário ao quadro clínico apresentado. Sobre a matéria, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 dispõe: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. As situações de urgência e emergência são disciplinadas pelo art. 35-C da mesma lei: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III – de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. A legislação estabelece distinção entre as situações de emergência e de urgência. A emergência pressupõe risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente. A urgência, por sua vez, compreende expressamente os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. No caso, a lesão decorreu de acidente pessoal, consistente em queda sofrida pelo autor em sua residência. O fato de o perito não ter reconhecido uma emergência vital não descaracteriza a urgência prevista na legislação de regência, pois o enquadramento jurídico não exige risco imediato de morte quando o quadro resulta de acidente pessoal e demanda atendimento em curto espaço de tempo. A perícia médica judicial demonstrou que o autor apresentava fratura cominutiva, desviada e instável do úmero proximal esquerdo. Diante dessas características, o expert reconheceu que o tratamento cirúrgico constituía a conduta tecnicamente preferível desde o primeiro atendimento. Com efeito, constou expressamente da conclusão do laudo pericial juntado no mov. 54.1: “8. Conclusão À luz dos achados clínicos, exames de imagem e literatura ortopédica, conclui-se que o periciado apresentou fratura do úmero proximal esquerdo com características de instabilidade, compatível com indicação de tratamento cirúrgico. A conduta conservadora inicial, embora aplicável em fraturas estáveis, mostrou-se possivelmente inadequada no contexto do caso, diante da evolução com dor persistente e necessidade de intervenção cirúrgica precoce. Ressalta-se que, apesar das limitações funcionais globais decorrentes de comorbidades neurológicas prévias, o membro superior esquerdo apresenta função parcialmente preservada, evidenciando a relevância da estabilização cirúrgica para manutenção da funcionalidade residual. Dessa forma, entende-se que havia respaldo técnico para indicação cirúrgica desde o momento inicial, sendo que sua não realização imediata pode ter contribuído para prolongamento do quadro álgico e atraso na resolução definitiva da lesão.” Ao responder aos quesitos formulados pela requerida, o perito esclareceu: “1. À luz da literatura ortopédica e traumatológica atual, fraturas com as características descritas no caso do Autor admitem tratamento conservador como conduta terapêutica adequada? R: Embora o tratamento conservador seja adequado para fraturas do úmero proximal sem desvio e estáveis, não é, em regra, a conduta mais indicada em fraturas cominutivas, com desvio e instabilidade. No caso em análise, conforme descrito no laudo pericial, trata-se de fratura com essas características, motivo pelo qual, à luz da literatura ortopédica atual, o tratamento conservador não se mostra a conduta mais adequada, havendo indicação preferencial de abordagem cirúrgica. 2. No caso concreto, com base nos exames e no prontuário, o tratamento conservador proposto pelo médico credenciado Gustavo estava de acordo com as boas práticas médicas e diretrizes ortopédicas vigentes? R: No caso concreto, com base nos exames de imagem e do prontuário, a conduta conservadora inicialmente proposta não se mostra plenamente alinhada às boas práticas e diretrizes ortopédicas vigentes. Isso porque, conforme descrito no laudo pericial, trata-se de fratura cominutiva, com desvio e impactação de fragmentos, padrão que, segundo a literatura, está mais frequentemente associado à indicação cirúrgica. 3. Havia, no momento do primeiro atendimento, algum elemento clínico ou radiológico que tornasse obrigatória ou claramente preferível a realização imediata de tratamento cirúrgico, em detrimento do tratamento conservador? R: Sim, no momento do primeiro atendimento, havia elementos radiológicos que tornavam claramente preferível a indicação de tratamento cirúrgico. Conforme descrito no laudo pericial, a fratura apresentava cominuição, desvio e impactação de fragmentos, caracterizando um padrão instável e de maior complexidade, para o qual a literatura ortopédica indica preferência por abordagem cirúrgica, visando melhor alinhamento, estabilidade e prognóstico funcional. Dessa forma, tais achados já constituíam, desde o início, forte indicativo para tratamento cirúrgico em detrimento do conservador. 4. O tratamento conservador, nas condições do caso, poderia propiciar ao autor: a) Consolidação adequada das fraturas? R: Pouco provável. Em fraturas cominutivas, desviadas e instáveis, como no caso descrito no laudo, o tratamento conservador está associado a maior risco de consolidação em posição inadequada (consolidação viciosa). b) Bom resultado funcional do ombro, dentro de parâmetros esperados para sua idade e comorbidades? R: Nessas condições, o tratamento conservador tende a resultar em pior desfecho funcional, com limitação de mobilidade e dor residual, sobretudo em fraturas complexas. c) Prognóstico semelhante ao do tratamento cirúrgico, consideradas suas particularidades clínicas (Doença de Parkinson, epilepsia, idade etc.)? R: Não, o prognóstico do tratamento conservador, nesse contexto, não é semelhante ao do tratamento cirúrgico, sendo este último o que oferece, em regra, melhor controle álgico, alinhamento e preservação funcional, mesmo considerando as comorbidades do paciente. 5. As comorbidades do autor (Doença de Parkinson – CID G20, Epilepsia – CID G40.3) aumentam o risco de complicações cirúrgicas (anestésicas, infecciosas, de consolidação, quedas pós-operatórias etc.) de forma a tornar o tratamento conservador, em princípio, ainda mais recomendável ou prudente? R: As comorbidades do autor podem aumentar o risco perioperatório, especialmente em relação a complicações clínicas e reabilitação. Contudo, não constituem, por si só, contraindicação absoluta ao tratamento cirúrgico, nem tornam automaticamente o tratamento conservador mais indicado. 6. A opção do médico credenciado Gustavo pelo tratamento conservador, em detrimento da cirurgia imediata, pode ser considerada uma conduta tecnicamente justificada, razoável e dentro da liberdade terapêutica do profissional? R: A opção pelo tratamento conservador pode ser considerada formalmente possível dentro da liberdade terapêutica do profissional, uma vez que há, em ortopedia, certa margem de decisão clínica individualizada. 7. À luz do quadro apresentado em 05/12/2023, o caso do autor se enquadrava, sob o ponto de vista médico, como: a) Emergência médica (risco imediato de morte ou de grave dano imediato à saúde)? R: Não se tratava de emergência médica, pois não havia risco imediato de morte ou de dano vital iminente. b) Urgência médica que exigisse intervenção cirúrgica imediata ou em curtíssimo prazo? R: Sim, tratava-se de urgência ortopédica, com indicação de intervenção em curto prazo, diante de fratura instável, cominutiva e desviada, conforme descrito no laudo pericial. c) Ou como situação que admitia planejamento, observação evolutiva e escolha entre tratamento conservador e cirúrgico de forma eletiva? R: Não plenamente. Embora algumas fraturas do úmero proximal admitam manejo eletivo, no presente caso as características da lesão não favoreciam conduta expectante prolongada, sendo mais adequado o planejamento de abordagem cirúrgica em tempo oportuno. 8. Nas condições específicas deste caso, a cirurgia realizada em 07/12/2023 poderia ter sido programada e eventualmente realizada em caráter eletivo na rede credenciada, sem prejuízo relevante ao prognóstico do autor? R: Em tese, o procedimento poderia ser programado em curto prazo na rede credenciada, desde que realizado em tempo oportuno. Contudo, nas condições do caso, conforme descrito no laudo pericial, tratava-se de fratura instável, cominutiva e desviada, associada a dor intensa e limitação funcional, o que indica necessidade de intervenção em caráter de urgência relativa. Dessa forma, eventual postergação para realização eletiva não deveria implicar demora significativa, sob pena de prejuízo ao controle da dor e ao prognóstico funcional. 9. Do ponto de vista técnico, o quadro do autor permitia que ele permanecesse sob tratamento conservador e acompanhamento clínico, com possibilidade de reavaliação e indicação de cirurgia apenas se houvesse piora, deslocamento secundário ou má evolução das fraturas? R: Embora, em termos gerais, algumas fraturas do úmero proximal possam ser acompanhadas inicialmente de forma conservadora com reavaliação evolutiva, essa estratégia é mais adequada para fraturas estáveis e sem desvio significativo. No presente caso, a fratura apresentava cominuição, desvio e instabilidade, características que já indicavam, desde o início, maior probabilidade de falha do tratamento conservador. Dessa forma, não se tratava de um quadro ideal para conduta expectante com simples reavaliação, sendo tecnicamente mais apropriada a indicação precoce de tratamento cirúrgico, ao invés de aguardar eventual piora ou má evolução. 10. Analisando o relatório do médico não credenciado que indicou e realizou a cirurgia em 07/12/2023, a indicação cirúrgica está baseada em critérios objetivos que demonstrem: a) Inviabilidade ou fracasso do tratamento conservador? R: Parcialmente. A indicação cirúrgica está fundamentada em critérios objetivos relacionados ao padrão da fratura (cominuição, desvio e instabilidade), os quais estão associados a maior probabilidade de insucesso do tratamento conservador, ainda que não se trate de fracasso previamente comprovado, mas sim previsível. b) Risco iminente à integridade do membro ou à saúde geral do autor caso a cirurgia não fosse feita de imediato? R: Não há evidências de risco iminente à integridade do membro ou à saúde geral do autor que tornassem a cirurgia imediata indispensável em caráter emergencial. Tratava-se de fratura instável e complexa, com indicação cirúrgica por critérios técnicos e prognósticos (dor, alinhamento e função), mas não associada a risco imediato de perda do membro ou de agravamento sistêmico. 11. Comparando-se a conduta do médico credenciado (tratamento conservador) com a do médico particular (cirurgia), pode-se afirmar que: a) Ambos os caminhos (conservador e cirúrgico) são aceitos na literatura para casos semelhantes? R: Parcialmente. Ambos os caminhos podem ser encontrados na literatura ortopédica, contudo, o tratamento conservador é mais indicado para fraturas estáveis e sem desvio, enquanto fraturas cominutivas, desviadas e instáveis, como no presente caso, têm indicação preferencial de tratamento cirúrgico. b) A opção cirúrgica, neste momento inicial, representou mera opção de conduta, e não uma exigência médica inadiável? R: Não. A opção cirúrgica, nesse contexto, não se caracteriza como mera escolha equivalente, mas sim como a conduta tecnicamente mais indicada desde o momento inicial. 12. Há, nos documentos médicos e administrativos analisados, registro formal de: a) Pedido de autorização de procedimento cirúrgico na rede credenciada em favor do autor? R: Não há registro formal de solicitação administrativa de autorização cirúrgica nos moldes habituais, porém consta em prontuário que o periciado retornou à unidade credenciada apresentando indicação cirúrgica realizada por médico particular. b) Negativa expressa e documentada da Operadora em autorizar cirurgia indicada por médico da rede credenciada? R: Não há negativa documentada da operadora, todavia, há evidência clínica de negativa pela equipe médica credenciada, uma vez que, conforme descrito no laudo pericial, mesmo após a apresentação da indicação cirúrgica, foi mantida a conduta conservadora pelo médico da rede credenciada, caracterizando, na prática, recusa à realização do procedimento naquele momento, ainda que não formalizada por documento administrativo específico. 13. Na documentação fornecida, consta que o médico credenciado Gustavo tenha solicitado cirurgia e que tal pedido tenha sido recusado pela Operadora, ou o que se verifica é que esse profissional optou, desde o início, pelo tratamento conservador? R: Na documentação analisada, não consta que o médico credenciado tenha solicitado procedimento cirúrgico à operadora com posterior negativa. O que se verifica, conforme descrito no laudo pericial, é que o profissional da rede credenciada optou, desde o início, pela conduta conservadora, mantendo essa indicação mesmo após o retorno do paciente com recomendação cirúrgica realizada por médico particular. 14. Do ponto de vista médico-pericial, é correto afirmar que: a) Não houve recusa da Operadora em custear o tratamento indicado pelo médico credenciado (tratamento conservador)? R: Sim, do ponto de vista médico-pericial, não houve recusa da operadora em custear o tratamento indicado pelo médico credenciado, uma vez que a conduta adotada por este foi o tratamento conservador. b) Eventual não cobertura da cirurgia particular decorreu exclusivamente da escolha do autor por profissional não credenciado, e não de negativa prévia de cobertura a procedimento indicado dentro da rede? R: Parcialmente. A realização da cirurgia em caráter particular decorreu da busca por profissional não credenciado, porém não se pode afirmar que tenha ocorrido exclusivamente por livre escolha, visto que, conforme descrito no laudo pericial, o paciente retornou à rede credenciada com indicação cirúrgica e, ainda assim, houve manutenção da conduta conservadora, caracterizando, na prática, ausência de oferta do procedimento naquele momento dentro da rede.” Ao responder aos quesitos formulados pela parte autora, o perito também consignou: “8. A postergação ou demora na realização do procedimento cirúrgico poderia ocasionar agravamento do quadro clínico do paciente? Em caso positivo, esclarecer quais as possíveis consequências. R: Sim, a postergação da intervenção cirúrgica poderia ocasionar agravamento do quadro clínico. Em fraturas do úmero proximal instáveis, cominutivas e desviadas, como no caso descrito, o atraso no tratamento pode levar a consolidação em posição inadequada (consolidação viciosa), maior limitação funcional do ombro e dificuldade técnica no procedimento tardio e possível pior prognóstico funcional. Dessa forma, a realização do procedimento em tempo oportuno é importante para melhor controle álgico e preservação da função do membro. 9. A ausência ou atraso no tratamento poderia resultar em agravamento da lesão ou perda funcional do ombro do autor? R: Sim, a ausência ou o atraso no tratamento adequado poderia resultar em agravamento da lesão e maior perda funcional do ombro. 10. O quadro clínico apresentado pelo autor na época justificava a realização do procedimento cirúrgico com certa urgência ou prioridade médica? R: Sim, o quadro clínico apresentado justificava a realização do procedimento cirúrgico com urgência relativa. Conforme descrito no laudo pericial, tratava-se de fratura do úmero proximal cominutiva, desviada e instável, associada a dor importante e limitação funcional, condições que, à luz da prática ortopédica, indicam intervenção em tempo oportuno, a fim de evitar piora do quadro e preservar a função do membro. Não se tratava de emergência vital, porém de situação que demandava abordagem prioritária. 11. A patologia apresentada pelo autor na época é comumente tratada mediante o procedimento indicado pelo médico assistente? R: A patologia apresentada é comumente tratada por meio do procedimento cirúrgico indicado, especialmente quando se trata de fraturas do úmero proximal com desvio, cominuição e instabilidade. Conforme descrito no laudo pericial, esse padrão de fratura possui, na prática ortopédica, indicação frequente de tratamento cirúrgico, visando estabilização, melhor alinhamento e preservação funcional do membro. 12. Caso o procedimento indicado não fosse realizado, quais riscos ou prejuízos funcionais poderiam ocorrer ao paciente? R: Caso o procedimento cirúrgico não fosse realizado, o paciente estaria sujeito a pior evolução clínica e funcional do ombro. 13. A realização do procedimento cirúrgico possuía potencial de melhorar significativamente o quadro de dor e limitação funcional do autor ou o tratamento conservador seria suficiente? R: A realização do procedimento cirúrgico possuía potencial de melhorar o quadro de dor e preservar melhor a função do ombro, sendo, no caso, a conduta mais adequada. O tratamento conservador isoladamente não seria suficiente para proporcionar o mesmo prognóstico funcional, sendo a abordagem cirúrgica a que oferece melhores perspectivas de evolução. 14. O quadro clínico apresentado pelo autor era compatível com a indicação médica constante nos documentos juntados aos autos? R: Sim, o quadro clínico apresentado era compatível com a indicação médica de tratamento cirúrgico constante nos documentos. Conforme descrito no laudo pericial, tratava-se de fratura do úmero proximal cominutiva, desviada e instável, associada a dor e limitação funcional, características que justificam tecnicamente a indicação de abordagem cirúrgica, de acordo com a prática ortopédica vigente. 15. À luz da medicina ortopédica atual, o procedimento realizado pode ser considerado tratamento necessário e adequado ao caso clínico do autor? R: À luz da medicina ortopédica atual, o procedimento realizado pode ser considerado necessário e adequado ao caso clínico. Conforme descrito no laudo pericial, tratava-se de fratura do úmero proximal cominutiva, desviada e instável, padrão que apresenta indicação preferencial de tratamento cirúrgico, visando estabilização, melhor alinhamento e preservação da função do membro.” As conclusões periciais demonstram que a conduta conservadora era formalmente possível no âmbito da liberdade terapêutica do profissional, mas não se mostrava a opção mais adequada às características concretas da fratura apresentada pelo autor. Com efeito, a lesão possuía cominuição, desvio, impactação de fragmentos e instabilidade, circunstâncias que, segundo o perito, tornavam claramente preferível a abordagem cirúrgica desde o primeiro atendimento. O tratamento conservador apresentava maior probabilidade de falha, consolidação viciosa, dor residual e pior resultado funcional. As comorbidades apresentadas pelo autor não afastavam a indicação cirúrgica. Embora pudessem aumentar o risco perioperatório e dificultar a reabilitação, o perito esclareceu que não constituíam contraindicação absoluta à cirurgia nem tornavam automaticamente mais recomendável o tratamento conservador. A cirurgia não precisava ser realizada de forma emergencial e instantânea, uma vez que não havia risco imediato de morte, perda do membro ou agravamento sistêmico. Todavia, o procedimento deveria ser programado e realizado em curto prazo, sem demora significativa, diante da natureza instável da fratura, da dor intensa, da limitação funcional e do risco de prejuízo ao prognóstico. O caso, portanto, enquadrava-se como urgência ortopédica decorrente de acidente pessoal, nos termos do art. 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, e não como procedimento puramente eletivo que admitisse observação prolongada ou simples reavaliação posterior. Também não prospera a alegação de que inexistiu solicitação administrativa ou negativa formal de cobertura. Os documentos apresentados pela própria requerida no mov. 39.5 demonstram que o autor foi inicialmente atendido pela rede credenciada e que, após buscar avaliação particular, retornou ao Hospital Bom Samaritano ainda no mesmo dia. O prontuário registrou expressamente que o paciente havia sido avaliado por médico ortopedista particular, o qual considerara a fratura cirúrgica e indicara a realização urgente do procedimento. A rede credenciada, portanto, teve ciência inequívoca da indicação cirúrgica. Apesar disso, manteve a orientação conservadora anteriormente estabelecida e não ofereceu ao beneficiário avaliação por outro profissional da rede, encaminhamento para estabelecimento apto a realizar a cirurgia ou qualquer alternativa concreta para disponibilização do tratamento em tempo adequado. A própria perícia reconheceu que, embora não existisse negativa administrativa documentada, havia evidência clínica de negativa pela equipe médica credenciada, pois, mesmo após a apresentação da indicação cirúrgica particular, foi mantida a conduta conservadora, caracterizando, na prática, recusa à realização do procedimento naquele momento. Em casos ordinários, a ausência de prévia solicitação administrativa poderia impedir o reconhecimento de uma recusa imputável à operadora. A situação dos autos, entretanto, apresenta circunstâncias distintas. O beneficiário procurou a rede credenciada, recebeu tratamento que não se mostrava plenamente alinhado às características da lesão, buscou avaliação especializada e retornou ao hospital com indicação cirúrgica, mas, ainda assim, não lhe foi disponibilizado o procedimento. Não seria razoável exigir que, diante de quadro urgente e já conhecido pelo prestador credenciado, a família permanecesse aguardando a formalização de sucessivos requerimentos administrativos enquanto o autor suportava dor intensa e permanecia exposto ao risco de consolidação viciosa da fratura e comprometimento do resultado funcional. A negativa de cobertura não se manifesta exclusivamente por documento escrito expedido pelo setor administrativo da operadora. Também pode ser caracterizada pela ausência concreta de disponibilização do tratamento coberto, quando o beneficiário procura a rede assistencial, apresenta a necessidade do procedimento e, mesmo assim, não recebe solução adequada em tempo oportuno. A requerida responde pela suficiência e adequação dos serviços oferecidos por sua rede credenciada. Assim, não pode se eximir da obrigação de cobertura sob o argumento de que a conduta conservadora decorreu exclusivamente da autonomia do médico que realizou o atendimento. Embora o profissional possua autonomia técnica e o tratamento conservador fosse formalmente possível, compete à operadora garantir ao beneficiário acesso efetivo aos procedimentos cobertos e disponibilizar rede apta a prestar o atendimento necessário. A perícia demonstrou que, no caso concreto, a cirurgia não representava mera escolha equivalente, mas a conduta tecnicamente mais indicada desde o primeiro atendimento. Competia à requerida, diante da inversão do ônus probatório e de sua maior facilidade para produzir a prova, demonstrar que possuía profissional ou estabelecimento credenciado apto e disponível para realizar a cirurgia no período exigido pelo quadro clínico. A operadora, porém, não indicou qual prestador poderia realizar o procedimento, em que data o atendimento seria disponibilizado ou qual encaminhamento foi oferecido ao autor. Limitou-se a sustentar a validade do tratamento conservador, tese que não encontrou respaldo nas conclusões da perícia judicial. Não se trata, portanto, de hipótese em que o beneficiário, apesar da existência de serviço adequado e disponível na rede credenciada, optou espontaneamente por médico particular de sua preferência. A procura de profissional externo decorreu da necessidade de obtenção de segunda avaliação diante da gravidade da lesão e da inadequação do tratamento inicialmente oferecido. A conduta posterior da família confirma essa conclusão. Mesmo depois de consultar médico particular e receber indicação cirúrgica, o autor retornou ao hospital credenciado, demonstrando que pretendia utilizar os serviços do plano. Somente após a manutenção do tratamento conservador, sem oferecimento da cirurgia ou de alternativa assistencial concreta, decidiu realizar o procedimento por meios próprios. A utilização do profissional particular não resultou, assim, exclusivamente de conveniência ou preferência pessoal, mas da indisponibilidade prática de tratamento adequado pela rede credenciada, em contexto de urgência ortopédica reconhecida pela perícia. Em regra, o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada observa os limites previstos no contrato e na tabela praticada pela operadora. Essa limitação, contudo, pressupõe a existência de rede apta e disponível e a opção voluntária do beneficiário pela utilização de prestador particular. Diversa é a hipótese em que a procura de serviço externo decorre do inadimplemento da operadora, consistente na ausência de disponibilização do tratamento coberto e necessário. Nesse caso, limitar o ressarcimento à tabela contratual significaria transferir ao consumidor parte das consequências econômicas da própria falha na prestação dos serviços. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial ou a violação das normas que disciplinam a cobertura podem gerar o dever de reembolso integral, diante da caracterização de negativa indevida de cobertura (REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/03/2023, DJe 23/03/2023). No caso concreto, a cirurgia integrava a cobertura contratual, o quadro era urgente e a rede assistencial não disponibilizou tratamento adequado em tempo oportuno. A hipótese, portanto, não se limita ao reembolso excepcional decorrente da livre utilização de prestador não credenciado, mas caracteriza descumprimento da obrigação contratual de garantir assistência médico-hospitalar compatível com a necessidade do beneficiário. A previsão do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, no sentido de que o reembolso deve observar os limites das obrigações contratuais e a relação de preços praticada pelo produto, destina-se às situações em que o plano dispõe de rede apta ou em que a utilização do prestador particular decorre de efetiva escolha do beneficiário. Não pode ser utilizada para beneficiar a operadora que deixou de cumprir a obrigação principal de disponibilizar atendimento adequado e tempestivo. Reconhecida a falha da rede credenciada e demonstrado que o beneficiário não possuía possibilidade efetiva de realizar a cirurgia pelo plano no período exigido, o ressarcimento deve ser integral, sob pena de impor ao consumidor parte do custo do serviço que a operadora estava contratualmente obrigada a fornecer. Os documentos juntados com a petição inicial demonstram as despesas suportadas com a cirurgia e com o tratamento decorrente da fratura, no total de R$ 26.955,52. A requerida não apresentou prova específica de que os serviços não foram prestados, de que os pagamentos não foram realizados ou de que os valores cobrados seriam manifestamente excessivos ou estranhos ao procedimento. Ainda que tenha formulado pedido subsidiário de limitação do reembolso, a requerida não apresentou cálculo individualizado, tabela aplicável ao procedimento ou demonstração concreta dos valores que sustentava serem devidos. De qualquer forma, a limitação contratual não incide diante da falha da rede assistencial e da ausência de opção efetiva do beneficiário. Consequentemente, a requerida deve ressarcir integralmente o valor de R$ 26.955,52 desembolsado pela parte autora. Reconhecido o dever de ressarcimento das despesas médico-hospitalares, resta analisar o pedido de indenização por danos morais. A procedência do pedido de danos materiais não conduz automaticamente à configuração de dano extrapatrimonial. No julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” É certo que a perícia reconheceu que a postergação da intervenção cirúrgica poderia ocasionar consolidação viciosa, maior limitação funcional do ombro, dificuldade técnica na realização posterior do procedimento e possível piora do prognóstico funcional. Também consignou que a ausência ou o atraso do tratamento adequado poderia resultar em agravamento da lesão e maior perda funcional, razão pela qual o caso demandava abordagem prioritária. Tais conclusões evidenciam a urgência relativa do procedimento, a inadequação da conduta conservadora e a falha da rede credenciada, justificando o ressarcimento integral das despesas suportadas pelo autor. Não demonstram, contudo, que os riscos potenciais apontados pelo perito tenham efetivamente se concretizado. Com efeito, as respostas periciais foram formuladas em termos de possibilidade de agravamento. Não houve conclusão de que o intervalo transcorrido entre o acidente, ocorrido em 05 de dezembro de 2023, e a cirurgia, realizada em 07 de dezembro de 2023, tenha provocado consolidação viciosa, perda funcional adicional, dificuldade técnica no procedimento, piora do prognóstico ou qualquer outra sequela imputável à conduta da requerida. Embora o autor tenha permanecido exposto, durante curto período, aos riscos inerentes à postergação do tratamento e suportado as dores decorrentes da fratura, o procedimento foi realizado dois dias após o acidente, em tempo suficiente para impedir a concretização das consequências desfavoráveis indicadas no laudo. A perícia esclareceu, ainda, que não se tratava de emergência vital, pois não havia risco imediato de morte, perda do membro ou agravamento sistêmico. As limitações funcionais globais verificadas no autor decorrem predominantemente das comorbidades neurológicas preexistentes, não tendo sido identificada perda funcional adicional causada pela demora na realização da cirurgia. Embora o perito tenha indicado que a não realização imediata da cirurgia pode ter contribuído para o prolongamento do quadro álgico e para o atraso na resolução definitiva da lesão, não houve demonstração de agravamento permanente, exposição da vida a risco ou comprometimento funcional adicional diretamente causado pela conduta da requerida. Não se desconsidera a apreensão experimentada pelo autor e por seus familiares diante da necessidade de providenciar e custear o procedimento particular. Todavia, não foram produzidos elementos que demonstrem sofrimento psíquico excepcional, agravamento efetivo do quadro clínico ou outra repercussão concreta sobre os direitos da personalidade, para além dos transtornos relacionados ao inadimplemento contratual e à própria fratura. Os riscos apontados pela perícia, embora relevantes para demonstrar a necessidade e a urgência do procedimento, não equivalem, isoladamente, à comprovação de dano extrapatrimonial efetivamente experimentado. O prejuízo concretamente demonstrado possui natureza patrimonial e será reparado pelo ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares. Ausentes elementos adicionais que permitam reconhecer lesão autônoma aos direitos da personalidade, o pedido de indenização por danos morais deve ser rejeitado. III. DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por JOÃO DIMAS BRAIDO, representado por sua curadora MARLENE HERREIRO BRAIDO, em face de HUMANA SAÚDE SUL LTDA., para condenar a requerida ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pela parte autora, no valor de R$ 26.955,52. A condenação deve ser acrescida de correção monetária e juros de mora. A correção incide desde a data de cada efetivo desembolso (Súmula 43/STJ), enquanto os juros de mora incidirão a partir da citação (art. 405 do Código Civil). Quanto à correção monetária, na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo. A taxa dos juros de mora corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária acima. Caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil. Considerando que a parte autora obteve integralmente o provimento jurisdicional relativo ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares, que constituiu o núcleo econômico e probatório da demanda, sucumbindo apenas quanto ao pedido de indenização por danos morais, formulado sem indicação de valor específico, reconheço seu decaimento mínimo, nos termos do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Em consequência, condeno exclusivamente a requerida ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Cumpram-se, no mais, as prescrições contidas no Código de Normas da Corregedoria-Geral de Justiça do Estado do Paraná, no que for aplicável. Oportunamente, arquivem-se. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Astorga, data inserida pelo sistema. Karina de Azevedo Malaguido Juíza de Direito