0002709-63.2025.8.16.0049

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE ASTORGA VARA CÍVEL DE ASTORGA - PROJUDI Rua Pará, 515 - Ed. Fórum - Centro - Astorga/PR - CEP: 86.730-000 - Fone: (44) 3234-7472 - Celular: (44) 99973-3191 - E-mail: varacivelast@uol.com.br Autos nº. 0002709-63.2025.8.16.0049 Processo: 0002709-63.2025.8.16.0049 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Indenização por Dano Material Valor da Causa: R$94.172,65 Autor(s): ANTONIO FELIPE DOMINGUES representado(a) por DANIELI MARTIOLI DE SOUZA Réu(s): UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Cobrança de Reembolsos Indeferidos ajuizada por ANTONIO FELIPE DOMINGUES, menor impúbere portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F-84.0), representado por sua genitora, em face de UNIMED NACIONAL — COOPERATIVA CENTRAL, na qual pretende a condenação da ré ao reembolso de R$ 94.172,65, correspondente a valores dispendidos com terapias multidisciplinares (ABA/PRT, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade aquática, equoterapia e fisioterapia), prescritas por médico assistente e realizadas em caráter particular ante a alegada inexistência de rede credenciada apta na Comarca de Astorga/PR, além do custeio dos tratamentos contidos no laudo médico. Regularmente citada (mov. 58), a ré apresentou contestação tempestiva (mov. 65), sustentando, em síntese, a inexistência de recusa generalizada de cobertura, a existência de prestadores credenciados na área de abrangência do beneficiário, a inexistência de cobertura legal e contratual para equoterapia e para acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, com respaldo no Parecer Técnico ANS nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, no Parecer Técnico ANS nº 25/24, nas Resoluções Normativas ANS nº 465/2021 e nº 469/2021 e na decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265/DF. Aduz, ainda, que eventual reembolso deve observar a tabela contratual (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998) e impugna o pedido de inversão do ônus da prova. Escoado o prazo para réplica sem manifestação da parte autora, ou apresentada esta nos termos dos artigos 350 e 351 do CPC, vieram os autos conclusos. É o breve relato. DECIDO. I — DAS QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. As partes são legítimas e estão devidamente representadas. Não foram arguidas preliminares na contestação, tampouco vislumbro, de ofício, questões processuais pendentes de resolução, motivo pelo qual não há nulidade a sanar, sendo o processo, nesse aspecto, regular. Registro, por oportuno, que o incidente relativo à gratuidade da justiça encontra-se pendente de julgamento perante o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (Agravo de Instrumento nº 0129199-83.2025.8.16.0000), tendo este Juízo, por meio da decisão de mov. 24.1, deferido o parcelamento das custas iniciais em 04 (quatro) parcelas, providência que ora se mantém. Reconheço, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica sub judice, à luz do enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", hipótese esta que não se configura no caso concreto, uma vez que a demandada é operadora sob a modalidade de cooperativa médica, com registro na ANS sob nº 33.967-9, prestadora de serviços mediante contrato coletivo empresarial firmado com o empregador da representante legal do autor. Determino, ademais, a prioridade de tramitação do feito, nos termos do artigo 9º, VII, da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e da Lei nº 12.764/2012, em razão da condição de pessoa com deficiência do autor, criança de seis anos de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, cumprindo à Secretaria proceder às anotações e sinalizações eletrônicas correspondentes. II — DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA Do exame preliminar dos autos, verifica-se a presença dos requisitos autorizadores da inversão do ônus da prova prevista no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. A verossimilhança das alegações autorais decorre não apenas do conjunto documental acostado à petição inicial — laudo médico oficial, notas fiscais eletrônicas emitidas por prestadores estabelecidos em Astorga/PR, extratos bancários e planilha analítica —, mas, sobretudo, da resposta de ofício expedida pela própria demandada nos autos nº 0084290-79.2023.8.16.0014, juntada ao mov. 1.10 destes autos, na qual a Unimed Nacional discrimina administrativamente valores não reembolsados relativos ao beneficiário, o que confere densidade probatória inicial à narrativa da inicial e enfraquece a tese defensiva de indeferimento meramente pontual. De outro lado, a hipossuficiência do consumidor manifesta-se de forma acentuada sob o prisma técnico-informacional. A verificação de existência, suficiência e efetiva aptidão de rede credenciada na área de abrangência do beneficiário para execução do método ABA e das demais terapias prescritas ao portador de TEA constitui informação submetida ao domínio exclusivo da operadora, detentora dos cadastros de prestadores cooperados, contratados e credenciados, das tabelas de valores praticados e dos protocolos de análise dos pedidos de autorização e reembolso. Trata-se, portanto, de matéria em relação à qual o consumidor — especialmente menor impúbere hipervulnerável — encontra-se em manifesta desigualdade probatória, a atrair a aplicação da regra do artigo 6º, inciso VIII, do CDC. Ante o exposto, defiro a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, especificamente quanto: (a) à existência e efetiva aptidão de rede credenciada na Comarca de Astorga/PR, ou em município compatível com o raio de deslocamento estabelecido pela regulamentação da ANS, para execução das terapias prescritas ao autor no período de 2023 a 2025; (b) à regularidade material e formal das negativas administrativas de reembolso; e (c) à tabela de valores praticada pela operadora com seus prestadores cooperados e credenciados para as modalidades terapêuticas objeto da lide. III — DA DELIMITAÇÃO DAS QUESTÕES DE FATO E DE DIREITO Nos termos do artigo 357, incisos II e IV, do Código de Processo Civil, delimito as questões de fato sobre as quais recairá a atividade instrutória: (i) existência ou não, na Comarca de Astorga/PR ou em município compatível, de rede credenciada da Unimed Nacional apta a executar terapia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e fisioterapia, à época dos fatos narrados na inicial; (ii) regularidade formal e habilitação profissional dos prestadores contratados particularmente pela parte autora, notadamente quanto à existência de registro em conselho profissional competente nos recibos e notas fiscais; (iii) adequação clínica da carga horária e da metodologia prescrita ao quadro do autor; (iv) valores efetivamente dispendidos pela parte autora e valores parciais eventualmente reembolsados pela operadora, com reconciliação do saldo apontado no ofício da própria demandada juntado ao mov. 1.10; e (v) tabela de valores contratualmente praticada pela Unimed Nacional com prestadores cooperados e credenciados para as modalidades terapêuticas pleiteadas. Fixo, ainda, como questões de direito relevantes para a solução da controvérsia: (i) o escopo e os limites da cobertura obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista à luz da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, das Resoluções Normativas ANS nº 465/2021, nº 469/2021 e nº 566/2022, e dos critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265/DF; (ii) o cabimento do reembolso integral em contraposição ao reembolso segundo a tabela contratual, à luz do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no EAREsp nº 1.459.849/ES; (iii) a eficácia prospectiva do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça quanto à equoterapia; e (iv) o termo inicial da correção monetária, à luz da Súmula 43 do Superior Tribunal de Justiça. IV — DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA Nos termos do artigo 357, inciso III, do Código de Processo Civil, distribuo o ônus da prova da seguinte forma: à parte autora compete comprovar o efetivo dispêndio dos valores pleiteados, mediante os documentos fiscais já acostados aos autos, bem como a prescrição médica das terapias e o quadro clínico do autor; à parte ré, por força da inversão ora deferida e da aplicação da regra do artigo 373, §1º, do CPC, compete comprovar a existência e a suficiência de rede credenciada apta à execução das terapias prescritas na área de abrangência do beneficiário, os fundamentos técnicos e regulamentares das negativas administrativas de reembolso, bem como a tabela de valores praticada com seus prestadores. V — DOS MEIOS DE PROVA ADMITIDOS Prova pericial Para a realização de prova pericial, nomeia-se RENAN CAPITANI CASAGRANDE, CRM/PR 35947, independentemente de termo de compromisso (CPC, art. 466), que será oportunamente intimado(a) a dar início dos trabalhos, cujo prazo para entrega do laudo fixo, de imediato, em 30 (trinta) dias (CPC, art. 465). Após a intimação das partes acerca da nomeação supra, conforme Portaria de Atos Ordinatórios deste Juízo, e desde que decorrido o prazo legal do § 1º do art. 465 do CPC, deverá a Escrivania cientificar o(a) Sr(a). Perito(a) da nomeação, a fim de que, aceito o encargo, o(a) respectivo(a) profissional cumpra o disposto no § 2º do art. 465 do CPC, bem como indique os elementos necessários para realização dos trabalhos (CPC, art. 473, § 3º), tudo no prazo legal de 5 (cinco) dias (CPC, art. 465, § 2º). Registra-se a(o) Sr(a). Perito(a), que por ocasião da proposta de honorários, aponte eventuais quesitos que entenda extrapolarem sua competência técnico-cientifica, bem como atenha-se a responder apenas o que for de sua competência técnico-cientifica, uma vez que não possui dever e competência para realizar juízo de valor de natureza jurídica. Por oportuno, ficam advertidos os demais sujeitos processuais (partes, profissionais advogados e assistentes técnicos das partes), para que se atentem ao formularem os quesitos limitando-se a questionamentos técnicos que envolvem a questão, sem avançar e direcionar ao Sr. Perito quaisquer questionamentos/quesitos de âmbito jurídico acerca da lide, sob pena de indeferimento de correspondentes quesitos impertinentes. O pagamento da remuneração do perito será adiantado pela parte autora (CPC, art. 95), sendo o remanescente acertado pela ré no momento da entrega do laudo. Prova documental Determino, ainda, a produção de prova documental complementar, ficando a parte ré intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias, acostar aos autos: (a) lista nominal e comprovação formal do credenciamento de prestadores em Astorga/PR e municípios integrantes de sua área de abrangência assistencial, com aptidão específica à execução do método ABA e das demais terapias objeto da lide, à época dos fatos (períodos de 2023 a 2025); (b) tabela de valores efetivamente praticada com seus prestadores cooperados e credenciados para as modalidades pleiteadas; (c) integralidade dos protocolos, pareceres de auditoria e comunicações administrativas relativos aos pedidos de autorização e reembolso formulados pelo beneficiário no período em discussão, sob as penas do artigo 400 do Código de Processo Civil. Prova oral Indefiro, por ora, a produção de prova oral, uma vez que as questões controvertidas comportam demonstração por prova documental e pericial mais idônea, ressalvada a possibilidade de reexame do tema após a apresentação do laudo pericial, se demonstrada a imprescindibilidade da oitiva, com justificação específica dos pontos a serem esclarecidos e da impossibilidade de comprovação por outros meios. VI — DAS DISPOSIÇÕES FINAIS Nos termos do artigo 357, §1º, do Código de Processo Civil, intimem-se as partes para, no prazo comum de 05 (cinco) dias, requererem eventuais esclarecimentos ou solicitarem ajustes na presente decisão de saneamento e de organização do processo, sob pena de estabilização. Diligências necessárias. Intime-se. Astorga, data inserida pelo sistema. Paulo Sérgio Machado Junior Juiz Substituto