0002495-62.2025.8.16.0117

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE MEDIANEIRA VARA CÍVEL DE MEDIANEIRA - PROJUDI Av. Pedro Soccol, 1630 - Fórum - Centro - Medianeira/PR - CEP: 85.720-027 - Fone: 45 32641936 - Celular: (45) 98434-4238 - E-mail: marileide.rodrigues@tjpr.jus.br Autos nº. 0002495-62.2025.8.16.0117 Processo: 0002495-62.2025.8.16.0117 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Reajuste contratual Valor da Causa: R$12.264,00 Autor(s): DIOGO ARAÚJO RIBEIRO DIOGO ARAÚJO RIBEIRO CIRURGIA GERAL E PROCTOLOGIA LTDA representado(a) por DIOGO ARAÚJO RIBEIRO Réu(s): AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de ação cominatória cumulada com restituição de valores ajuizada por DIOGO ARAÚJO RIBEIRO e DIOGO ARAÚJO RIBEIRO CIRURGIA GERAL E PROCTOLOGIA LTDA. em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., partes já qualificadas nos autos. A parte autora alega, em síntese, que contratou plano de saúde coletivo empresarial junto à ré, por intermédio da pessoa jurídica autora, mas com destinação material ao núcleo familiar do autor pessoa física, composto por ele, sua esposa e duas filhas menores. Sustenta que, embora o contrato tenha sido formalmente estruturado como plano coletivo empresarial, a contratação teria natureza substancialmente familiar, razão pela qual configuraria hipótese de “falso coletivo”. Afirma que, desde 2023, passou a suportar reajustes anuais excessivos, baseados em critérios de sinistralidade, variação de custos médico-hospitalares e demais componentes técnicos não suficientemente esclarecidos. Defende que os percentuais aplicados não observariam parâmetros de razoabilidade, transparência, boa-fé objetiva e equilíbrio contratual, havendo desproporção entre os reajustes praticados e os índices autorizados pela ANS para planos individuais ou familiares. Aduz, ainda, que a ré não teria apresentado memória de cálculo adequada, base atuarial individualizável, demonstração idônea da sinistralidade, explicação suficiente sobre o agrupamento de contratos ou prova técnica apta a justificar os reajustes aplicados. Também impugna cláusula contratual que permitiria a rescisão unilateral imotivada do contrato, ao fundamento de que tal previsão colocaria em risco a continuidade da cobertura assistencial. Ao final, requer, em síntese: o reconhecimento da natureza de “falso coletivo” do contrato; a declaração de abusividade dos reajustes anuais aplicados desde 2023; a limitação dos reajustes aos índices autorizados pela ANS para planos individuais ou familiares, ou outro critério reputado adequado; a restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição aplicável; a vedação de rescisão unilateral imotivada; a inversão do ônus da prova; e a condenação da ré ao pagamento das verbas de sucumbência. O pedido de segredo de justiça foi formulado na petição inicial, em razão da juntada de documentos médicos e pessoais de menores de idade. Não consta, até esta fase processual, decisão de antecipação de tutela que tenha suspendido os reajustes impugnados ou determinado a alteração provisória das mensalidades. A ré apresentou contestação no mov. 29.1, acompanhada de documentos complementares nos movs. 29.2 a 29.9. Em síntese, sustenta a validade do contrato coletivo empresarial, a inaplicabilidade dos índices próprios dos planos individuais ou familiares, a regularidade dos reajustes aplicados e a observância das normas da ANS pertinentes aos contratos coletivos com número reduzido de beneficiários. Alega que os reajustes possuem previsão contratual expressa, especialmente na cláusula décima terceira do contrato juntado no mov. 1.14, e que a metodologia aplicável aos contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários decorre do agrupamento de contratos, nos termos da regulamentação da ANS. Defende, ainda, que os reajustes anuais foram calculados com base em critérios técnicos, sinistralidade, variação de custos médico-hospitalares e equilíbrio econômico-atuarial da carteira. A ré impugna a pretensão de inversão automática do ônus da prova, afirmando que a incidência do Código de Defesa do Consumidor, por si só, não conduz à procedência da demanda nem autoriza a substituição dos critérios contratuais por índices de planos individuais ou familiares. Requereu, ainda, a produção de prova pericial atuarial, a fim de demonstrar a regularidade técnica dos reajustes aplicados. A parte autora apresentou impugnação à contestação no mov. 33.1, reiterando a tese de “falso coletivo”, a abusividade dos reajustes, a ausência de transparência e a necessidade de aplicação dos índices da ANS para planos individuais ou familiares. Sustenta que os documentos juntados pela ré não seriam suficientes para comprovar a regularidade dos reajustes, sobretudo porque não demonstrariam, de forma individualizada e auditável, a composição dos índices, a memória de cálculo, a sinistralidade e a metodologia efetivamente aplicada ao contrato. Instadas as partes à especificação de provas, a ré requereu expressamente a produção de prova pericial atuarial no mov. 38.1. A parte autora, no mov. 39.1, requereu o julgamento antecipado do mérito ou, subsidiariamente, a inversão do ônus da prova e a determinação para que a ré apresentasse documentos técnicos necessários à verificação da regularidade dos reajustes. Diante da existência de menores no núcleo familiar beneficiário do plano, houve manifestação do Ministério Público no mov. 52.1, ocasião em que o órgão ministerial entendeu não haver interesse público primário ou hipótese de intervenção obrigatória, por se tratar de demanda individual, de natureza patrimonial e contratual, com eventual interesse reflexo de incapazes. Feito o necessário relato, passa-se ao saneamento e à organização da fase instrutória, em observância ao art. 357 do CPC. I. PRELIMINARES A controvérsia relativa à incidência do Código de Defesa do Consumidor não constitui preliminar processual apta a impedir o prosseguimento do feito, mas questão jurídica relevante para a disciplina do ônus da prova, para a interpretação do contrato e para o controle de eventual abusividade. De todo modo, tratando-se de contrato de plano de saúde administrado por operadora privada, e não havendo indicação de entidade de autogestão, é aplicável, em princípio, a disciplina consumerista. Incide, no ponto, a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A incidência do CDC, entretanto, não implica acolhimento automático da pretensão inicial, nem autoriza, sem instrução adequada, a conclusão imediata pela abusividade dos reajustes. A matéria exige exame concreto da modalidade contratual, da composição do grupo segurado, da previsão contratual, da regulamentação aplicável, da metodologia de reajuste e da suficiência das informações prestadas ao contratante. A alegação de que o contrato seria “falso coletivo” também não deve ser resolvida como preliminar. Trata-se de questão de mérito, pois depende da análise das circunstâncias da contratação, do número de beneficiários, da destinação do plano, da efetiva composição do grupo segurado e das consequências jurídicas daí decorrentes. Quanto à intervenção do Ministério Público, acolhe-se a manifestação de mov. 52.1. Embora haja referência à existência de menores beneficiárias do plano, a demanda possui natureza individual, contratual e patrimonial, discutindo reajustes de mensalidade e eventual restituição de valores. O interesse de incapazes, neste momento, apresenta-se reflexo, não se verificando hipótese de intervenção obrigatória, sem prejuízo de nova remessa ao Ministério Público caso sobrevenha situação concreta que a justifique. No tocante à prescrição, a própria petição inicial delimita a restituição de valores pagos a maior com observância da prescrição trienal. Eventual limitação temporal da repetição de indébito deverá ser examinada no julgamento de mérito, caso reconhecida a existência de cobrança indevida. Nesta fase, contudo, não há prejudicial de mérito apta a extinguir total ou parcialmente o processo, sobretudo porque a discussão principal envolve reajustes aplicados desde 2023 e a demanda foi ajuizada em 2025. Rejeitam-se, portanto, as questões preliminares ou prejudiciais que poderiam obstar o prosseguimento do feito. Superadas as questões iniciais, passa-se à fixação dos pontos controvertidos e à organização da atividade instrutória. II. PONTOS CONTROVERTIDOS Conforme o art. 357, IV, do CPC, fixam-se como pontos controvertidos de fato relevantes à instrução: a) se o contrato celebrado entre as partes, embora formalmente qualificado como coletivo empresarial, possui natureza substancial de plano familiar ou de “falso coletivo”, diante do número reduzido de beneficiários, da composição familiar do grupo segurado e das circunstâncias da contratação; b) quais reajustes foram efetivamente aplicados ao contrato desde 2023, com discriminação entre reajuste anual, reajuste por faixa etária, sinistralidade, variação de custos médico-hospitalares, agrupamento de contratos, pool de risco ou outro critério utilizado; c) se os reajustes aplicados possuem previsão contratual clara, destacada e compreensível, especialmente à luz da cláusula décima terceira do contrato juntado no mov. 1.14; d) se a metodologia utilizada pela ré para aplicação dos reajustes observou a regulamentação da ANS aplicável aos contratos coletivos empresariais com número reduzido de beneficiários; e) se o agrupamento de contratos ou pool de risco utilizado pela ré foi composto e aplicado de modo regular, transparente e tecnicamente justificável; f) se os percentuais aplicados possuem base atuarial idônea, com demonstração suficiente da sinistralidade, da variação de custos médico-hospitalares, da composição da carteira e da memória de cálculo; g) se houve prestação adequada de informações à parte autora, antes ou contemporaneamente à aplicação dos reajustes, quanto aos critérios, índices, bases de cálculo e fundamentos dos aumentos; h) se os reajustes aplicados resultaram, no caso concreto, em abusividade, onerosidade excessiva ou desequilíbrio contratual; i) se a cláusula de rescisão unilateral impugnada é válida e compatível com a natureza do contrato, com a boa-fé objetiva, com a função social do contrato e com a continuidade da assistência à saúde; j) se houve pagamento de valores a maior pela parte autora e, em caso positivo, qual o montante eventualmente restituível, observada a prescrição aplicável. III. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA A distribuição do ônus probatório deve observar o art. 373 do CPC, sem prejuízo da incidência do art. 6º, VIII, do CDC e do art. 373, §1º, do CPC. Incumbe à parte autora comprovar os fatos constitutivos mínimos de seu direito, especialmente a contratação, a composição do grupo beneficiário, a destinação familiar do plano, a evolução das mensalidades, os pagamentos realizados, os reajustes suportados e os prejuízos patrimoniais que afirma ter experimentado. Incumbe à ré comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito alegado, especialmente a regularidade contratual, regulatória e atuarial dos reajustes aplicados, a existência de previsão contratual clara, a metodologia utilizada, a formação do pool de risco, os dados de sinistralidade, a variação de custos médico-hospitalares e o cumprimento do dever de informação. No caso concreto, é cabível a redistribuição parcial do ônus da prova. A controvérsia envolve dados técnicos, atuariais, estatísticos e regulatórios que se encontram predominantemente sob domínio da operadora de plano de saúde. A parte autora não detém, ordinariamente, acesso à memória de cálculo dos reajustes, à base de sinistralidade da carteira, ao agrupamento de contratos, à composição dos índices e aos documentos internos utilizados para definição dos percentuais aplicados. A vulnerabilidade informacional e técnica da parte contratante, somada à maior facilidade da ré para produzir prova sobre os critérios de reajuste, justifica a aplicação do art. 6º, VIII, do CDC e do art. 373, §1º, do CPC. Assim, redistribuo parcialmente o ônus da prova para atribuir à ré o encargo de demonstrar, de forma técnica, documental e atuarialmente verificável, a regularidade dos reajustes aplicados ao contrato desde 2023, inclusive quanto à metodologia de cálculo, composição do pool de risco, sinistralidade, variação de custos médico-hospitalares, base normativa e informações prestadas ao contratante. A redistribuição ora determinada não dispensa a parte autora de comprovar a contratação, os pagamentos realizados, a evolução das mensalidades, a composição do grupo beneficiário e a extensão econômica do prejuízo alegado. IV. ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS OU JULGAMENTO ANTECIPADO Não é caso de julgamento antecipado do mérito. Embora a parte autora sustente que a prova documental já seria suficiente para o acolhimento da pretensão, a controvérsia não é exclusivamente de direito. A aferição da regularidade dos reajustes aplicados demanda análise técnica de elementos contratuais, regulatórios, atuariais e econômicos, especialmente quanto à existência e suficiência da base de cálculo, à composição do pool de risco, à sinistralidade, à variação de custos médico-hospitalares e à compatibilidade dos percentuais praticados com os critérios informados pela ré. Também não é possível concluir, nesta fase, apenas com base na documentação já acostada, pela plena regularidade dos reajustes, pois a parte autora impugna a suficiência das informações prestadas e a própria natureza coletiva empresarial do contrato. A prova técnica mostra-se útil para esclarecer se os percentuais aplicados possuem respaldo atuarial e documental. Defiro, portanto, a produção de prova pericial atuarial, por ser pertinente e necessária ao esclarecimento dos pontos controvertidos. Defiro, ainda, a complementação documental estritamente necessária à realização da prova pericial, especialmente quanto aos documentos técnicos, planilhas, memórias de cálculo, demonstrativos, bases de sinistralidade, comunicações e demais elementos utilizados para definição dos reajustes discutidos. Indefiro, por ora, a produção de prova oral. A controvérsia central, nesta fase, é predominantemente documental, contratual, regulatória e atuarial. Após a apresentação do laudo pericial e manifestação das partes, será reavaliada eventual necessidade de prova oral remanescente, desde que o requerimento seja específico, fundamentado e vinculado a fato controvertido relevante que não possa ser esclarecido por prova documental ou técnica. V. PROVA PERICIAL Defiro a produção de prova pericial atuarial. Não havendo perito previamente indicado nos autos, determino à secretaria que proceda à nomeação de perito com habilitação técnica adequada, preferencialmente por meio do sistema CAJU, observada a especialidade atuarial necessária à controvérsia. Nomeado o perito, intime-se para, no prazo de 5 dias, informar se aceita o encargo e apresentar proposta de honorários, com estimativa objetiva do trabalho a ser desenvolvido. Considerando que a prova pericial foi expressamente requerida pela ré no mov. 38.1 e que a ela foi atribuído o encargo de demonstrar a regularidade técnica dos reajustes, os honorários periciais deverão ser inicialmente adiantados pela ré, nos termos do art. 95 do CPC, sem prejuízo de posterior definição do ônus financeiro definitivo na sentença. Apresentada a proposta de honorários, intimem-se as partes para manifestação no prazo comum de 5 dias. Fixo, desde logo, o prazo comum de 5 dias para que as partes apresentem quesitos complementares e indiquem assistentes técnicos, caso ainda não o tenham feito de forma suficiente. Sem prejuízo dos quesitos formulados pelas partes, o perito deverá responder, ao menos, aos seguintes quesitos do Juízo: a) identificar o contrato objeto da lide, sua modalidade formal, data de início de vigência, quantidade de beneficiários vinculados e critérios contratuais previstos para reajuste; b) informar quais reajustes foram aplicados ao contrato desde 2023, distinguindo, quando possível, reajuste anual, reajuste por faixa etária, sinistralidade, variação de custos médico-hospitalares, agrupamento de contratos, pool de risco ou qualquer outro fator utilizado; c) esclarecer se os percentuais aplicados encontram correspondência na cláusula décima terceira do contrato juntado no mov. 1.14 ou em outro dispositivo contratual pertinente; d) verificar se a metodologia de cálculo utilizada pela ré é tecnicamente identificável, auditável e compatível com os documentos juntados aos autos; e) esclarecer se houve aplicação de agrupamento de contratos ou pool de risco, indicando a base regulatória invocada, a forma de composição do grupo e a compatibilidade entre os documentos apresentados e os percentuais praticados; f) indicar se os documentos apresentados pela ré permitem aferir a sinistralidade utilizada, a variação de custos médico-hospitalares, a receita considerada, as despesas assistenciais computadas e o período de apuração; g) informar se os percentuais praticados em 2024 e 2025 correspondem aos percentuais indicados nos documentos juntados nos movs. 29.5 e 29.6, apontando eventual divergência entre reajuste necessário, reajuste aplicado e valor efetivamente cobrado da parte autora; h) esclarecer se há distinção técnica entre reajuste anual e reajuste por faixa etária no contrato em exame, bem como se ambos foram aplicados e qual o impacto individual de cada rubrica na evolução das mensalidades; i) verificar se a ré comprovou a prestação de informações suficientes ao contratante quanto aos reajustes, metodologia, percentual aplicado, base de cálculo e fundamento regulatório; j) informar se, do ponto de vista técnico, os reajustes aplicados são compatíveis com os dados atuariais e regulatórios apresentados pela ré; k) indicar se há lacunas documentais relevantes que impeçam ou limitem a conclusão técnica sobre a regularidade dos reajustes; l) apurar, em cenário meramente técnico e sem antecipação de juízo jurídico, eventual diferença entre os valores pagos pela parte autora e aqueles que seriam devidos caso fossem adotados os índices autorizados pela ANS para planos individuais ou familiares no período controvertido; m) apresentar demonstrativo comparativo da evolução das mensalidades, dos percentuais aplicados, dos fundamentos de cálculo e das diferenças eventualmente apuradas; n) esclarecer qualquer outro ponto técnico necessário à compreensão da regularidade, da metodologia e do impacto econômico dos reajustes impugnados. Diante da redistribuição parcial do ônus da prova, intime-se a ré para, no prazo de 15 dias, juntar aos autos ou disponibilizar ao perito, de forma organizada e completa, os documentos técnicos necessários à realização da perícia, especialmente: a) memória de cálculo dos reajustes aplicados desde 2023; b) planilhas de composição dos índices; c) documentos de apuração da sinistralidade; d) dados relativos à variação de custos médico-hospitalares utilizados; e) documentos relativos ao agrupamento de contratos ou pool de risco; f) demonstrativos de receita e despesa considerados para composição dos reajustes; g) comunicações encaminhadas à ANS, se existentes e pertinentes ao contrato ou ao agrupamento aplicado; h) demonstrativos de reajuste enviados ao contratante; i) documentos que indiquem a metodologia aplicada aos contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários; j) demais documentos técnicos que fundamentaram os percentuais praticados. A ausência injustificada de apresentação dos documentos necessários à perícia poderá ser valorada oportunamente, nos termos dos arts. 373, §1º, 400 e 464 do CPC, sem prejuízo das demais consequências processuais cabíveis. Após a apresentação dos quesitos e da documentação técnica, ou transcorridos os prazos, intime-se o perito para realização da prova, fixando-se o prazo de 30 dias para apresentação do laudo, contado da ciência da autorização para início dos trabalhos, salvo necessidade justificada de prazo diverso. Apresentado o laudo, intimem-se as partes para manifestação no prazo comum de 15 dias, facultada a apresentação de pareceres técnicos, impugnações fundamentadas e pedido justificado de esclarecimentos. Havendo pedido de esclarecimentos pertinente, intime-se o perito para manifestação. Em seguida, voltem conclusos para avaliação da prova técnica e deliberação quanto à eventual necessidade de prova oral residual ou encerramento da instrução. Intimem-se as partes para apresentação de quesitos complementares e indicação de assistentes técnicos no prazo comum de 5 dias. Não há necessidade de nova remessa ao Ministério Público neste momento, diante da manifestação de mov. 52.1, sem prejuízo de posterior remessa caso sobrevenha hipótese legal de intervenção obrigatória. Cumpra-se. Medianeira, datado e assinado digitalmente. Heitor Nishizawa De Souza Juiz Substituto