0002210-11.2023.8.16.0159

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE SÃO MIGUEL DO IGUAÇU VARA CÍVEL DE SÃO MIGUEL DO IGUAÇU - PROJUDI Avenida Willy Barth, 181 - Fórum - Centro - São Miguel do Iguaçu/PR - CEP: 85.877-000 - Fone: (45) 3565-2131 - Celular: (45) 99106-4456 - E-mail: jlso@tjpr.jus.br Autos nº. 0002210-11.2023.8.16.0159 Processo: 0002210-11.2023.8.16.0159 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Práticas Abusivas Valor da Causa: R$409.290,00 Autor(s): JOSE OSMAR DA SILVA Réu(s): ICATU SEGUROS SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de cobrança de indenização securitária que José Osmar da Silva move em face de Icatu Seguros S/A. Narra, em síntese, que: a) firmou contrato de seguro de vida em grupo com a requerida, formalizado na Apólice n.º 93.728.460, contemplando cobertura para invalidez funcional permanente total por doença, no valor de R$ 409.290,00; b) permaneceu internado para tratamento de quadro clínico complexo, envolvendo dengue com choque e necessidade de intubação orotraqueal, tendo sido diagnosticada, durante a internação, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida importante, o que ensejou a realização de cateterismo; c) encontra-se, ademais, em tratamento oncológico em razão de neoplasia em língua e sofreu descolamento de retina com quadro irreversível no olho direito; d) em decorrência de seu quadro de saúde, tornou-se totalmente dependente de terceiros para as atividades cotidianas, sem qualquer possibilidade de reversão; e) solicitou administrativamente o pagamento da indenização securitária, no montante de R$ 409.290,00, sendo, no entanto, recusado o pleito pela requerida, sob o fundamento de que a patologia apresentada seria geradora de incapacidade meramente parcial. Pretende, portanto, a condenação da requerida ao pagamento da indenização securitária no valor de R$ 409.290,00, correspondente ao capital previsto na apólice para a cobertura de invalidez funcional permanente total por doença, com correção monetária e juros legais. Juntou procuração e documentos (seq. 1.2 a 1.22). Recebida a inicial, com concessão dos benefícios da gratuidade da justiça (seq. 7.1). Citada (seq. 16.1), a requerida apresentou contestação (seq. 18.1). Preliminarmente, sustentou sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que o dever de informação prévia ao segurado, em contratos de seguro de vida em grupo, cabe exclusivamente ao estipulante, no caso, à empresa Huller Lazzeris Ltda., invocando, no ponto, o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp n.º 1.825.716/SC. Suscitou, ainda, prescrição da pretensão, com fundamento no art. 206, § 1º, inciso II, alínea “b”, do Código Civil, e na Súmula 101 do STJ, aduzindo que o diagnóstico de descolamento de retina (2021) e de câncer de orofaringe (2020) precedeu em mais de um ano o aviso do sinistro. No mérito, sustentou que: a) o valor pretendido corresponde ao capital segurado global, e não ao capital segurado individual, o qual, considerando o número de 14 (quatorze) funcionários da estipulante na data do sinistro, corresponderia a R$ 29.235,00; b) o sinistro ocorreu antes do início da vigência do certificado individual do segurado (09/07/2022), porquanto os diagnósticos das doenças invocadas remontam a 2020 e 2021; c) o quadro clínico do autor não se enquadra na cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), a qual pressupõe a perda da existência independente do segurado, com comprometimento definitivo de função fisiológica vital, ao passo que o caso concreto revela incapacidade meramente parcial; d) inexiste abusividade na cláusula limitativa de risco, redigida com clareza e em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor; e) em caso de eventual condenação, a correção monetária deve incidir a partir da data do sinistro, e os juros de mora a partir da citação. Impugnou, por fim, a documentação juntada com a inicial e postulou a improcedência da demanda. Juntou documentos (seq. 18.2 a 18.12). Realizada audiência de conciliação, restou infrutífera a tentativa de acordo (seq. 19.1). Sobreveio réplica (seq. 22.1). Intimadas para especificação de provas (seq. 23.1), a requerida requereu a realização de prova pericial médica (seq. 27.1), com a qual anuiu a parte autora (seq. 28.1). Proferiu-se decisão saneadora (seq. 31.1), na qual: a) afastou-se a preliminar de ilegitimidade passiva; b) rejeitou-se a prejudicial de prescrição, com fundamento na Súmula 278 do STJ, ao entendimento de que o termo inicial do prazo prescricional coincide com a data da ciência inequívoca da invalidez, ocorrida em 23/05/2023; c) indeferiu-se a inversão do ônus da prova, com atribuição do encargo probatório nos moldes do art. 373 do CPC; d) fixaram-se como pontos controvertidos a ocorrência da invalidez permanente, a data da ciência inequívoca, a cobertura do sinistro pela seguradora e a extensão dos danos; e) deferiu-se a produção de prova pericial médica. Realizada a perícia médica, foi juntado o laudo pericial aos autos (seq. 99.1). A parte autora manifestou concordância com o laudo (seq. 103.1), ao passo que a requerida apresentou impugnação com quesitos complementares (seq. 104.1), tendo o Sr. Perito apresentado laudo complementar (seq. 110.1). Homologados o laudo pericial e sua complementação (seq. 117.1), as partes foram intimadas para apresentação de rol de testemunhas, oportunidade em que ambas manifestaram desinteresse na realização de audiência de instrução (seq. 122.1 e 123.1). Encerrada a instrução processual (seq. 126.1). As partes apresentaram alegações finais (seq. 129.1 e 130.1). Os autos vieram conclusos. É o relatório essencial. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos processuais de existência e de validade, bem como as condições da ação, não havendo preliminares pendentes de análise, tampouco nulidades a serem sanadas, passo ao exame do mérito. A controvérsia posta em juízo cinge-se a definir: a) se o autor efetivamente experimentou o sinistro coberto pela Apólice n.º 93.728.460, consistente na Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), nos moldes narrados na petição inicial; b) se a negativa administrativa de cobertura, com fundamento na ausência de comprovação da perda da existência independente, configurou exercício regular de direito ou, ao revés, conduta ilícita capaz de gerar o dever de reparar; c) na hipótese de procedência, o correto quantum indenizatório devido, considerando a controvérsia acerca da natureza global ou individual do capital segurado. Antes de adentrar o exame do conjunto probatório, imperioso destacar que a relação jurídica travada entre as partes é indiscutivelmente consumerista, uma vez que a requerida atua como fornecedora de produto securitário no mercado de consumo, ao passo que o segurado figura como destinatário final da cobertura contratada, atraindo, por decorrência lógica, a incidência do Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º). Ademais, incide ao caso o disposto nos arts. 757, 765 e 766 do Código Civil, que impõem às partes contratantes o dever de guardarem a mais estrita boa-fé e veracidade tanto na conclusão quanto na execução do contrato de seguro. Nesse cenário, cumpre esclarecer, desde logo, o alcance da distribuição do ônus probatório em contratos de seguro submetidos ao regime consumerista. Ainda que na presente demanda não se tenha operado a inversão formal do ônus da prova em decisão saneadora (seq. 31.1), a mera aplicação das regras do art. 373 do Código de Processo Civil já impõe à requerida o encargo de demonstrar, de forma cabal e inequívoca, os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito postulado, notadamente a suposta ausência dos requisitos técnicos para o enquadramento da patologia na cobertura contratada. Sobre esse ponto, convém rememorar que, no direito pátrio, a boa-fé é sempre presumida, ao passo que a má-fé ou o afastamento da cobertura contratual exige prova robusta, cabal e inequívoca, sobretudo quando invocada como causa excludente da proteção securitária. É dizer, não bastam meros indícios, conjecturas ou desconfianças isoladas para elidir a cobertura contratada, sob pena de subverter o próprio sistema protetivo estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor, o qual determina a interpretação restritiva das cláusulas limitativas de risco e a interpretação mais favorável ao consumidor nas hipóteses ambíguas ou obscuras (arts. 47 e 51, IV, do CDC). Nesse sentido: Assentadas essas premissas, passo ao exame detalhado do acervo probatório produzido nos autos. De início, verifica-se que a existência do contrato de seguro e a vigência da apólice ao tempo do alegado sinistro são fatos incontroversos, tendo a própria requerida reconhecido, em contestação (seq. 18.1), a relação securitária, formalizada na Apólice n.º 93.728.460, com cobertura para Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), no valor de R$ 409.290,00 a título de capital segurado global. Restam controvertidas, portanto, apenas a efetiva caracterização do sinistro nos moldes definidos pelas condições gerais e pela Circular SUSEP n.º 302/2005, bem como o correto quantum da indenização devida. No que tange à caracterização do sinistro, cumpre destacar que as condições gerais do contrato definem a IFPD como a “perda da existência independente” do segurado, caracterizada pela ocorrência de quadro clínico incapacitante decorrente de doença, que inviabilize, de forma irreversível, o pleno exercício das relações autônomas do segurado. Trata-se, portanto, de cláusula limitativa de risco que, embora reconhecidamente válida pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1.068, deve ser interpretada em conformidade com a boa-fé objetiva e com a finalidade da contratação, sob pena de esvaziamento da própria cobertura oferecida ao consumidor. A prova pericial produzida em juízo, sob o crivo do contraditório, é conclusiva quanto ao preenchimento do requisito contratual. O laudo pericial (seq. 99.1) e sua respectiva complementação (seq. 110.1), elaborados pelo Dr. Paulo Cesar Assunção (CRM 9376-PR), com base em exame direto do periciando e em vasta documentação médica, atestam que o autor é portador de miocardiopatia dilatada grave, com fração de ejeção persistentemente reduzida entre 22% e 30%, classe funcional NYHA III, apesar do uso otimizado de terapia medicamentosa (IECA, betabloqueador, antagonista de aldosterona e inibidor de SGLT2), revelando quadro clínico irreversível. Os exames complementares corroboram tal diagnóstico. A ressonância magnética cardíaca realizada em 01/06/2023 evidenciou hipocontratilidade difusa, dilatação do ventrículo esquerdo, áreas de fibrose subendocárdica e mesomiocárdica compatíveis com miocardite pregressa e infarto pretérito, além de zona focal de hipocaptação sugestiva de isquemia miocárdica. Já o cateterismo cardíaco esquerdo, realizado em 15/09/2023, revelou lesão uniarterial na artéria descendente anterior e demais alterações compatíveis com a gravidade do quadro. Somam-se a esse quadro, ainda, a visão monocular irreversível no olho direito, decorrente de descolamento de retina não passível de correção cirúrgica, com acuidade visual pior que 20/400, conforme declaração médica de 02/03/2022 subscrita pelo Dr. Vinícius Tsuyoshi Horie, bem como o histórico de carcinoma espinocelular de orofaringe (EC II), tratado com quimioterapia e radioterapia entre 2020 e janeiro de 2021, atualmente controlado, porém com sequela de hipotireoidismo pós-radioterapia, conforme relatório médico da Dra. Amanda Calixto e Silva de 01/06/2023. Ao responder ao quesito específico sobre a caracterização da IFPD (quesito 28), à luz da Circular SUSEP n.º 302/2005, o Sr. Perito foi peremptório: “o autor apresenta perda da existência independente, nos termos da Circular SUSEP nº 302/2005, por ser portador de insuficiência cardíaca grave irreversível associada a cegueira monocular, necessitando de auxílio de terceiros para atividades cotidianas. Portanto, enquadra-se em invalidez funcional permanente total por doença”. Em resposta à impugnação apresentada pela requerida, o Sr. Perito prestou esclarecimentos adicionais no laudo complementar (seq. 110.1), consignando, com precisão técnica, que o termo “total” na expressão IFPD “não significa incapacidade absoluta para qualquer ato, mas perda da existência independente, ou seja, impossibilidade de manter autonomia sem auxílio regular de terceiros”. Ainda, aplicando o Instrumento para Avaliação da Invalidez Funcional (IAIF), o expert atribuiu ao autor pontuação total de 54 pontos, distribuídos entre limitações significativas nas relações com o cotidiano, condições clínicas graves (insuficiência cardíaca crônica com FE < 30%), comprometimento da conectividade com a vida e múltiplos fatores de risco e morbidade. Fixou-se, ademais, como data de início da invalidez (DII) o dia 20/04/2023, correspondente à internação por choque com dengue, ocasião em que foi confirmada objetivamente a insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 22%, conforme ecocardiograma de 25/04/2023. Portanto, a tentativa da requerida de desqualificar a conclusão pericial, sustentando tratar-se de mera incapacidade parcial pelo fato de o autor manter autonomia residual para algumas atividades básicas, revela-se juridicamente insuficiente e tecnicamente equivocada. Ora, o próprio Sr. Perito esclareceu, de forma didática, que a caracterização da IFPD, segundo a Circular SUSEP n.º 302/2005, prescinde de imobilidade absoluta ou incapacidade para todos os atos da vida, bastando a demonstração da perda da existência independente, ou seja, a impossibilidade de manter autonomia sem auxílio regular de terceiros, o que restou cabalmente demonstrado nos autos. Ainda no exame do quadro probatório, cumpre destacar que a requerida não apresentou qualquer contraprova técnica apta a infirmar as conclusões periciais. A impugnação restringiu-se à formulação de quesitos complementares, todos respondidos de forma fundamentada pelo Sr. Perito, mantendo-se íntegras e coerentes as conclusões originais. Convém acrescentar, no ponto, que a requerida também não se desincumbiu do ônus de comprovar que forneceu ao segurado, de forma prévia, clara e ostensiva, as condições gerais do contrato, com a devida ciência da cláusula limitativa invocada como fundamento para a recusa administrativa da cobertura. Referido encargo, por força do princípio da transparência e do dever de informação (arts. 6º, III, e 46 do CDC), competia integralmente à seguradora, sendo vedada sua transferência à estipulante. Nesse compasso, orienta-se o egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Paraná no sentido de que, à míngua de prova quanto ao cumprimento do dever de informação e diante de cláusula limitativa da cobertura à hipótese de “perda da existência independente”, a interpretação deve ser realizada em favor do consumidor e à luz da finalidade do contrato, alcançando as situações de incapacidade permanente para o exercício das ocupações laborais habituais: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA . APLICABILIDADE DO CDC. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DA CIÊNCIA DO CONSUMIDOR/BENEFICIÁRIO DAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO. MATÉRIA CONTROVERTIDA NOS AUTOS . ANÁLISE QUE SE IMPÕE. PRINCÍPIO DA DEMANDA. IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERIR À ESTIPULANTE O DEVER DE INFORMAÇÃO. OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM APRESENTAR AS CLÁUSULAS E CONDIÇÕES GERAIS . DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO CUMPRIDO. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS. CLÁUSULA DO SEGURO LIMITANDO A COBERTURA AOS CASOS DE ‘PERDA DA EXISTÊNCIA INDEPENDENTE’ DO SEGURADO. CLÁUSULA QUE DEVE SER INTERPRETADA DE ACORDO COM A BOA-FÉ EM VISTA À CONSECUÇÃO DO ESCOPO DA CONTRATAÇÃO . INCAPACIDADE PERMANENTE PARA REALIZAR AS OCUPAÇÕES LABORAIS QUE SE ENQUADRA NA COBERTURA NA MODALIDADE INVALIDEZ POR DOENÇA. DEVER DE COBERTURA CONTRATUAL SECURITÁRIA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 8ª C . Cível - 0004624-22.2018.8.16 .0170 - Toledo - Rel.: Desembargador Marco Antonio Antoniassi - J. 10.09 .2020) De todo o exposto, extrai-se que a requerida não se desincumbiu do ônus probatório que lhe competia, seja no âmbito administrativo, seja no bojo desta ação judicial. A negativa de cobertura fundou-se em análise administrativa unilateral, cuja premissa central foi comprovadamente desconstituída pela robusta prova pericial produzida em juízo, restando amparada apenas em interpretação restritiva e literal da cláusula contratual, dissociada da finalidade do contrato e da boa-fé objetiva. Impõe-se, em consequência, a condenação da requerida ao pagamento da indenização securitária pleiteada, restando, contudo, examinar o correto quantum indenizatório devido. Passo, na sequência, ao exame da controvérsia quanto ao capital segurado. Da análise da proposta de adesão (seq. 18.6) e do certificado de contratação (seq. 18.7), verifica-se, com clareza meridiana, que o valor de R$ 409.290,00 corresponde ao Capital Segurado Global da apólice, resultado da multiplicação do Capital Segurado Individual de R$ 29.235,00 pelo número de 14 (quatorze) funcionários vinculados à estipulante Huller Lazzeris Ltda. Com efeito, consta expressamente da proposta de adesão, no campo denominado “Capital Segurado Global e Prêmio Mensal”, a seguinte estrutura: “Quantidade de Funcionários (14) x Capital Segurado Individual (R$ 29.235,00) = Capital Segurado Global (R$ 409.290,00)”, demonstrando, de forma inequívoca, que o valor globalmente contratado destina-se ao grupo segurado como um todo, ao passo que o valor individual, atribuído a cada segurado, corresponde a R$ 29.235,00. Sendo assim, a indenização devida individualmente ao autor corresponde não à totalidade do capital global da apólice, mas ao capital segurado individual, ou seja, R$ 29.235,00 (vinte e nove mil, duzentos e trinta e cinco reais), sob pena de enriquecimento sem causa e violação da base atuarial do contrato, cujo prêmio mensal de R$ 290,35 foi calculado justamente com base no capital individual e na quantidade de funcionários vinculados. Diante desse cenário, a procedência do pedido, embora inequívoca no que tange ao dever de indenizar, deve observar os estritos limites do capital segurado individual, sob pena de subversão da lógica atuarial que rege o contrato de seguro coletivo e de flagrante desequilíbrio contratual. Sendo assim, a indenização securitária a que faz jus o autor restringe-se ao montante de R$ 29.235,00 (vinte e nove mil, duzentos e trinta e cinco reais), valor esse que corresponde, com precisão, à contraprestação securitária efetivamente contratada em favor de cada segurado individualmente considerado, na exata proporção do prêmio mensal pago pela estipulante. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de condenar a requerida ao pagamento, em favor do(s) autor(es), da indenização securitária correspondente à cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), no valor do capital segurado individual de R$ 29.235,00 (vinte e nove mil, duzentos e trinta e cinco reais), corrigido monetariamente pelo IPCA-2, na forma prevista na apólice, a partir da data da caracterização da invalidez (20/04/2023), e acrescido de juros de mora a partir da citação, observada, a partir da vigência da Lei n.º 14.905/2024, a incidência da taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil (Selic), com dedução do índice de atualização monetária, nos termos do parágrafo único do art. 389 do Código Civil. Ante a sucumbência recíproca, contudo em maior parte suportada pelo autor, que decaiu da parcela significativamente maior de sua pretensão, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 90% para o autor e 10% para a requerida, fixando-se os honorários em 15% sobre o valor da respectiva sucumbência de cada parte, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC), ressalvada, quanto ao autor, a suspensão da exigibilidade prevista no art. 98, § 3º, do CPC, ante os benefícios da gratuidade da justiça deferidos. Transitada em julgado, e nada sendo requerido, arquive(m)-se os autos com as cautelas de estilo. Publique(m)-se. Registre(m)-se. Intime(m)-se. São Miguel do Iguaçu, datado eletronicamente. Yuri Alvarenga Maringues de Aquino Juiz de Direito