0001781-60.2016.8.19.0012

DAMARIS DELGADO RIMES ALT E OUTRO propõem ação de revisão contratual c/c indenizatória em face da UNIMED DE NOVA FRIBURGO alegando, em suma, que contratou plano de seguro saúde junto à ré, ocasião em que foram incluídos como dependentes seu marido e sua filha, mas que ao completar 59 anos o valor do prêmio sofreu reajuste de 103%, percentual que reputa abusivo. Pugna pela declaração de nulidade do reajuste aplicado e pela condenação das rés a título de danos morais e repetição em dobro dos valores pagos de forma indevida. Contestação da ré ao ID 188 em que alega que os reajustes se deram em consonância com o que previsto contratualmente e as resoluções da ANS. Réplica em ID. 222. Decisão de saneamento em ID. 231. Laudo pericial em ID. 338 e esclarecimentos aos ID's 482, 502, 547, 575 e 603. É o relatório. Passo a decidir. Trata-se de ação de revisão contratual e indenização por danos morais e materiais em que o cerne da questão diz respeito à legalidade do reajuste por faixa etária praticado pela ré com respaldo em cláusula contratual. Inicialmente, é importante consignar que há relação jurídica de consumo na contratação dos planos de saúde, pois o consumidor é o titular de planos de saúde e o fornecedor é a operadora de planos de assistência à saúde. Nesse sentido: Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO E A POSSIBILIDADE DE REAJUSTE POR SINISTRALIDADE O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às mencionadas entidades, bem como a seus dependentes. São dois os regimes de contratação de planos de saúde coletivos: a) o coletivo empresarial, o qual garante a assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante em razão do vínculo empregatício ou estatutário; e b) o coletivo por adesão, contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos, cooperativas e associações profissionais. A autora é titular de plano de saúde coletivo por adesão. É verdade que os reajustes dos planos coletivos não são fixados pela ANS, mas por livre negociação das operadoras e entidades de classe. Nesse sentido: É possível o reajuste de contratos de plano de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade. Nesses contratos, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais. STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.102.563/SP, julgado em 26/2/2024. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 2.030.721/SP, julgado em 11/9/2023. De acordo com a Resolução Normativa 565/2022, as regras para aplicação de reajuste são as seguintes: Art. 27. Os contratos de planos coletivos devem prever as seguintes regras para aplicação de reajuste: I - deverá ser informado que o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice eleito pela operadora que será apurado no período de doze meses consecutivos, e o tempo de antecedência em meses da aplicação do reajuste em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do contrato; II - na hipótese de ser constatada a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato; III - nos casos de aplicação de reajuste por sinistralidade, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no inciso I deste artigo. Dessa forma, é possível concluir que o reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato. A comprovação prévia do aumento da sinistralidade é, assim, condição sem a qual não se justifica a necessidade de aplicação do respectivo reajuste para recomposição atuarial das contas da operadora, vide art.27, II, da Resolução Normativa 565/2022 da ANS. No caso em tela, a ré apresentou documentos capazes de demonstrar o índice de sinistralidade, tanto que a expert assim se manifestou a esse respeito ao ID 547: Considerando a sinistralidade do contrato nos anos citados, a receita necessitava de reajuste técnico mínimo para reequilíbrio financeiro e atuarial do contrato, assim é de entendimento técnico desta Perita que as receitas de cada período não supriam o reequilíbrió econômico questionado, havendo a necessidade de recomposição anual para manutenção do equilíbrio contratual. De acordo com o entendimento do STJ: O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato. STJ. 3ª Turma.REsp 2.108.270-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 23/4/2024 (Info 810). Tendo a operadora justificado o aumento da sinistralidade, o ponto controvertido versa sobre eventual abusividade por mudança de faixa etária, ocasião em que a expert assim se manifestou: Assim, quando do ingresso dos autores no plano de saúde os mesmos tinham: 1a. Autora : 58 anos 2°. Autor : 61 anos. Por este motivo os dois foram enquadrados em valores diferenciados quando do ingresso no plano de saúde, conforme faixas etárias constantes em contrato e negociado entre as partes no momento da contratação. Assim, a Perita ratifica a informação de que não houve aumento por variação por faixa etária após o ingresso no plano de saúde. Por fim, ainda que a perita tenha afirmado haver lacunas no contrato, quanto à validade do aumento do plano de saúde da autora e seu dependente, assim se manifestou a expert: Considerando as informações prestadas acima é de visão geral que os dois percentuais de reajustes são regulamentados e não se confundem, sendo aplicados ao plano de saúde com objetivos distintos e em períodos definidos em contrato. O primeiro no aniversário do contrato assinado e o segundo no mês seguinte ao aniversário do beneficiário em que ultrapasse a faixa imediatamente anterior. Portanto, tenho que o laudo foi no sentido de que os aumentos se deram de forma lícita e observando as previsões contratuais, índices de sinistralidade e normas editadas pela ANS, sendo inviável a aplicação de índices previstos para planos individuais como já exposto acima, pelo que entendo que o pleito autoral não merece acolhida. Isto posto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido na forma do art. 487, I do CPC. Condeno a autora ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, em 10% do valor da causa. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.