0001030-50.2025.8.16.0074

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE CORBÉLIA VARA CÍVEL DE CORBÉLIA - PROJUDI Avenida Minas Gerais, 102 - Centro - Corbélia/PR - CEP: 85.420-000 - Fone: (45) 3242-1246 Autos nº. 0001030-50.2025.8.16.0074 Processo: 0001030-50.2025.8.16.0074 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Obrigação de reparar o dano Valor da Causa: R$28.285,00 Autor(s): ALESSNDRO GABRIEL NAVA VALENTINA NAVA representado(a) por ALESSNDRO GABRIEL NAVA Réu(s): UNIMED DE CASCAVEL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO SANEADORA I. Breve relatório: Trata-se de ação de reparação de danos materiais ajuizada por VALENTINA NAVA, representada por seu genitor ALESSNDRO GABRIEL NAVA, em face de UNIMED REGIONAL CASCAVEL. A autora alega, em síntese, que: a) é beneficiária do plano de saúde da requerida, na condição de dependente de sua genitora; b) apresentava quadro de hipertrofia mamária que comprometia sua saúde física e mental, ocasionando dores na coluna cervical e torácica, além de prejuízos psicológicos, conforme laudos médicos e psicológicos; c) recebeu indicação médica para realização de mamoplastia redutora, considerada necessária para corrigir a hipertrofia mamária e restabelecer sua qualidade de vida; d) o pedido de autorização do procedimento foi negado pela operadora do plano de saúde sob o fundamento de que a cirurgia não constava do rol da ANS, apesar da existência de expressa indicação médica e documentação comprobatória; e) diante da recusa da requerida e da necessidade do tratamento, o genitor da autora custeou integralmente a cirurgia, despendendo a quantia de R$ 28.285,00; f) a negativa de cobertura configura prática abusiva, viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e afronta o direito fundamental à saúde, sendo ilícita a recusa baseada na ausência do procedimento no rol da ANS; g) o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência dos tribunais superiores, não podendo limitar tratamento prescrito pelo médico assistente quando indispensável à recuperação da paciente; h) a conduta da requerida caracteriza inadimplemento contratual e falha na prestação do serviço, impondo o dever de ressarcir as despesas suportadas pelos autores; Ao final, requereu a procedência da ação para condenar a requerida ao reembolso das despesas médicas decorrentes da cirurgia, no valor de R$ 28.285,00, com os acréscimos legais. A decisão de mov. 16.1 recebeu a inicial e determinou a citação da parte ré. Audiência de conciliação infrutífera (mov. 32). A parte ré apresentou contestação (mov. 33.1), na qual alega, em suma, que: a) a negativa de cobertura da mamoplastia redutora foi lícita, por estar amparada na Lei nº 9.656/1998, na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e nas cláusulas contratuais que excluem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; b) os planos de saúde possuem natureza suplementar em relação ao Sistema Único de Saúde, razão pela qual a cobertura contratual não é ilimitada e deve observar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato; c) a Lei nº 9.656/1998, por se tratar de legislação especial, prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor nas hipóteses de incompatibilidade, sendo válidas as cláusulas restritivas de cobertura previstas em lei e regulamentação específica; d) a beneficiária solicitou autorização para realização da cirurgia com médico não cooperado, tendo o pedido sido regularmente indeferido por ausência de previsão contratual e por o procedimento não constar do Rol da ANS; e) a reanálise administrativa manteve a negativa, pois a hipótese não se enquadrava nas situações de cobertura obrigatória previstas para mamoplastia reparadora, relacionadas a lesões traumáticas, neoplasias ou demais critérios estabelecidos pela ANS; f) o procedimento realizado possui natureza excluída da cobertura obrigatória, inexistindo direito ao reembolso por não atender às Diretrizes de Utilização e ao Parecer Técnico nº 19/2024 da ANS; g) o contrato firmado entre as partes vincula expressamente a cobertura ao Rol de Procedimentos da ANS e exclui procedimentos estéticos e aqueles não previstos na regulamentação vigente; h) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, admitindo apenas as exceções legais, inexistentes no caso concreto; i) a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 não afastou a natureza taxativa do Rol da ANS, apenas disciplinou hipóteses excepcionais de cobertura; j) a realização de procedimento eletivo com profissional não cooperado não gera direito a reembolso, uma vez que o contrato somente prevê essa possibilidade em situações de urgência ou emergência quando indisponível a rede credenciada; k) a autonomia do médico assistente para indicar determinado tratamento não impõe à operadora o dever de custeá-lo quando ausente previsão legal e contratual; Ao final, requereu a total improcedência dos pedidos formulados na ação. Impugnação à contestação (mov. 36.1). Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir (mov. 37.1), a parte autora requereu o julgamento antecipado do feito (mov. 40.1), enquanto a parte ré pugnou pela realização de prova pericial e oral (mov. 41.1). Manifestação do Ministério Público (mov. 46.1). Os autos vieram conclusos. Decido. II. Fundamentação: É chegada a fase prevista na Parte Especial, Livro I, Capítulo X, Seção IV, “Do saneamento e da Organização do Processo”, do Código de Processo Civil: Art. 357. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses deste Capítulo, deverá o juiz, em decisão de saneamento e de organização do processo: II.1. Resolução das questões processuais pendentes: Não havendo preliminares ou prejudiciais a serem analisadas ou nulidades a serem sanadas, deve o feito prosseguir em sentido a decisão final de resolução de mérito. Assim, DECLARO SANEADO o feito. II.2. Delimitação das questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória (art. 357, inciso II, CPC): Passo a delimitação das questões de fato relevantes para a decisão de mérito, fixando, pois, os seguintes pontos controvertidos: a) a responsabilidade da parte ré no custeio da cirurgia de mamoplastia redutora realizado pela autora; b) a natureza da intervenção cirúrgica, se teve escopo reparador e funcional ou se o procedimento se revestiu de caráter estético. Para tanto, levando em consideração os requerimentos específicos de prova deduzidos pelas partes, admitir-se-á o seguinte meio probatório: (i) prova pericial. Salienta-se, nesse aspecto, que a produção de prova oral se mostra desnecessária no presente caso, pois os fatos controvertidos podem ser elucidados por meio da análise de documentos. Assim, indefiro o pedido de produção de prova oral formulado pela parte ré. II.3. Definição da distribuição do ônus da prova (art. 357, inciso III, CPC): No caso, há incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a posição do autor se amolda àquela descrita no artigo 2º do CDC e o réu se caracterizam como fornecedor, nos termos do artigo 3º do mesmo diploma legal. Fixadas essas premissas e considerando a verossimilhança das alegações, bem como a hipossuficiência técnica do consumidor – que possui maior dificuldade de acesso aos elementos probatórios –, inverto o ônus da prova, com fundamento no artigo 6º, VIII, do CDC. Desse modo, caberá à requerida colacionar aos autos elementos hábeis a desconstituir a pretensão autoral. Esclareço, entretanto, que cabe à parte autora a comprovação dos valores gastos com a cirurgia. II.4. Das questões de direito relevantes para a decisão de mérito (art. 357, inciso IV, CPC): São relevantes para o deslinde da questão: (i) o contrato firmado entre as partes e suas disposições; (ii) as normativas aplicáveis ao plano de saúde; (iii) a lealdade e boa-fé contratual. III. Conclusão No presente caso, sobressai a circunstância de que a intervenção cirúrgica de redução mamária já foi integralmente realizada pela autora em ambiente particular de forma prévia. Essa consolidação anatômica pretérita impossibilita a realização de exame físico clássico em relação ao quadro corporal anterior à cirurgia, contudo não inviabiliza a instrução técnica, sendo cabível a realização de perícia médica indireta. Para a realização da perícia, revela-se indispensável a atuação de profissional especializado na área de medicina cirúrgica pertinente ao litígio, conforme preconiza o artigo 465, caput, do Código de Processo Civil. Diante disso, nomeio como perito o médico cirurgião plástico, Dr. Tiago Andre Ribeiro, CRM 21671/PR, profissional devidamente habilitado no sistema CAJU. Intime-se o profissional para que apresente currículo e proposta de honorários, no prazo de 5 (cinco) dias. Após, intime-se as partes para que, em 15 (quinze) dias, apresentem quesitos, indiquem assistente técnico e informem eventual impedimento do profissional. Na oportunidade a parte ré deverá efetuar o depósito do valor dos honorários periciais, pois foi a única que requereu a prova. O laudo deverá ser entregue no prazo de 30 (trinta) dias. Apresentado o laudo, intime-se as partes para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo impugnação, intime-se o perito para esclarecimentos, também no prazo de 15 (quinze) dias. Em tempo, esclareço às partes que elas têm o direito de pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, no prazo comum de 5 (cinco) dias, findo o qual esta decisão se torna estável (art. 357, §1º, CPC). Abra-se vista ao Ministério Público. Dil. Int. Corbélia, data da assinatura digital. Érika Fiori Bonatto Müller Juíza de Direito