0000801-64.2026.8.16.0039

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE ANDIRÁ VARA CÍVEL DE ANDIRÁ - PROJUDI Rua Ivaí, 515 - Edifício do Fórum - Jardim Novo Horizonte - Andirá/PR - CEP: 86.380-000 - Fone: (43)99921-7665 - E-mail: dzan@tjpr.jus.br Autos nº. 0000801-64.2026.8.16.0039 Processo: 0000801-64.2026.8.16.0039 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Obrigação de Fazer / Não Fazer Valor da Causa: R$10.000,00 Autor(s): KEILA APARECIDA DE SOUZA Réu(s): UNIMED DE ASSIS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido cominatório e indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por KEILA APARECIDA DE SOUZA em face de UNIMED DE ASSIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora afirma ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial mantido pela ré, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais. Sustenta que, em razão de dores crônicas na coluna, ombros e demais limitações funcionais, buscou atendimento médico e recebeu diagnóstico de gigantomastia/hipertrofia mamária bilateral, com indicação de realização de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral, o qual teria finalidade reparadora e terapêutica, e não estética. Aduz que o procedimento foi indicado por profissionais médicos, inclusive vinculados à rede da operadora, mas teve a cobertura negada administrativamente sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suposto caráter estético. Defende a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da negativa, a natureza exemplificativa ou, ao menos, mitigada do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022, bem como a responsabilidade objetiva da ré. Requereu, em sede liminar, a autorização e custeio do procedimento cirúrgico, incluindo anestesista e consulta pré-anestésica, sob pena de multa diária. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela, condenação da ré à obrigação de custear a cirurgia, indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 10.000,00, inversão do ônus da prova, justiça gratuita e condenação da ré ao pagamento das verbas sucumbenciais. Determinada a emenda à inicial, a autora juntou documentos destinados à comprovação de sua hipossuficiência econômica, indicou endereços eletrônicos da ré e apresentou comprovante de residência atualizado, reiterando o pedido de concessão da gratuidade da justiça e de apreciação da tutela de urgência (seq. 10). Posteriormente, a autora juntou nova manifestação, acompanhada de resposta negativa apresentada pela operadora no procedimento administrativo instaurado perante a ANS, na qual a ré manteve a recusa de cobertura do procedimento de correção de hipertrofia mamária, sob o fundamento de que o procedimento codificado na TUSS sob nº 30602122 não estaria contemplado no rol vigente da ANS (seq. 12). Por decisão de ev. 13.1, a inicial e as emendas foram recebidas, foi deferido à autora o benefício da justiça gratuita e indeferido o pedido de tutela de urgência, ao fundamento de que, naquele momento processual, a probabilidade do direito e o perigo de dano não se encontravam suficientemente demonstrados, notadamente diante da controvérsia acerca da natureza reparadora ou estética do procedimento e da extensão da cobertura contratual. Na mesma decisão, foi determinada a citação da ré. A autora noticiou a interposição de agravo de instrumento contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência (ev. 17.1). Posteriormente, a ré apresentou contestação (ev. 21.1). Em síntese, afirmou que a autora é beneficiária de plano coletivo empresarial com coparticipação de 30% e que o pedido administrativo envolveu procedimentos vinculados à mamoplastia redutora. Sustentou que a negativa decorreu de análise técnica por auditoria médica, a qual concluiu se tratar de procedimento de cunho estético, sem demonstração de comprometimento das atividades de vida diária, além de inexistir cobertura obrigatória no Rol da ANS. Defendeu a necessidade de dilação probatória, especialmente prova pericial médica, para apurar se o procedimento possui finalidade terapêutica ou estética. No mérito, invocou o art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura obrigatória procedimentos estéticos, alegou legitimidade da auditoria médica, sustentou a inaplicabilidade direta do Tema 1.069 do STJ ao caso concreto, por se referir a cirurgias plásticas pós-bariátricas, e defendeu a taxatividade mitigada do rol da ANS. Aduziu, ainda, inexistir dano moral indenizável, por se tratar de negativa fundamentada em critérios técnicos e normativos. Ao final, requereu a produção de prova pericial médica, a improcedência dos pedidos e a condenação da autora aos ônus sucumbenciais. Nesse passo, a autora impugnou os argumentos da ré, sustentando que os documentos médicos juntados comprovam a natureza terapêutica do procedimento, por haver gigantomastia/hipertrofia mamária bilateral com repercussões ortopédicas, dores crônicas e limitação funcional. Alegou que os relatórios médicos, exames e perícia realizadas em processo previdenciário não podem ser afastados por mera afirmação de unilateralidade, especialmente porque a ré não teria juntado parecer de auditoria detalhado. Reafirmou a aplicação do CDC, a abusividade da negativa, a possibilidade de cobertura de procedimento não constante do rol da ANS quando comprovada sua necessidade, bem como a existência de dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura. Requereu a realização de perícia médico-hospitalar judicial, com perito especialista em cirurgia plástica/mastologia e ortopedia, a juntada integral do parecer de auditoria médica da ré e, se necessário, prova pericial psicológica e depoimento da autora (ev. 27.1). Intimadas as partes para especificação de provas, a autora reiterou o pedido de realização de perícia médica, a juntada integral do dossiê/parecer de auditoria médica da ré e, subsidiariamente, a produção de prova psicológica e depoimento pessoal (ev. 31.1). A ré, embora tenha requerido perícia médica em contestação, deixou transcorrer o prazo específico sem nova manifestação. É o relatório. Decido. 2. Não foram arguidas preliminares e não há nulidades a declarar, nem irregularidades para sanar, sendo as partes legítimas, estando devidamente representadas, presentes as condições da ação, encontra-se o feito em ordem. Declaro o feito saneado. 3. Fixo como pontos controvertidos: a) a regularidade ou abusividade da negativa de cobertura apresentada pela ré; b) a existência de obrigação contratual e legal da ré de custear o procedimento pleiteado pela autora; c) a natureza do procedimento indicado, especialmente quanto à sua finalidade terapêutica, reparadora ou estética; d) a existência de falha na prestação do serviço; e) a ocorrência ou não de danos indenizáveis em favor da autora. 4. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor: Como cediço, a análise da inversão do ônus da prova deve ser feita neste momento, por ser forma de distribuição do ônus da prova e não no julgamento da demanda. Nesse aspecto: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESCISÃO DE CONTRATO C/C INDENIZAÇÃO. PEDIDO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA INDEFERIDO SEM SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE. REGRA DE DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO QUE CONSTITUI REGRA DE JULGAMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA.POSSIBILIDADE. ART. 6º, VIII, CDC. DEMONSTRAÇÃO DA HIPOSSUFICIÊNCIA DO CONSUMIDOR. EMPRESA DE TELEFONIA QUE DETÉM MELHORES CONDIÇÕES PARA DEMONSTRAÇÃO DE QUE A PRESTAÇÃO DO SERVIÇO SE DEU NOS MOLDES CONTRATADOS E QUE OS SERVIÇOS COBRADOS FORAM EFETIVAMENTE REALIZADOS. 1. A inversão do ônus da prova deve ser entendida como regra de procedimento, em atendimento ao princípio da ampla defesa, de modo que a parte não pode ser surpreendida, em sentença, com a inversão, pelo que imperioso o reconhecimento de nulidade do feito, com a retomada da instrução, cientes as partes do ônus que lhes cabe. 2. Nos termos da legislação consumerista, a inversão do ônus da prova é possível quando verificada a hipossuficiência do consumidor frente ao fornecedor, ou a verossimilhança de suas alegações, casos em que é dever do magistrado proceder a inversão do onus probandi. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, COM ANULAÇÃO DO PROCESSO DESDE A FASE DE INSTRUÇÃO. (TJPR - 12ª C. Cível - AC - 1235333-8 - Curitiba - Rel.: Ivanise Maria Tratz Martins - Unânime - J. 05.08.2015)”. (TJ-PR - APL: 12353338 PR 1235333-8 (Acórdão), Relator: Ivanise Maria Tratz Martins, Data de Julgamento: 05/08/2015, 12ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1634 24/08/2015) – Grifei. A autora, enquanto beneficiária de plano privado de assistência à saúde, enquadra-se no conceito de consumidora, ao passo que a ré, operadora de plano de saúde, enquadra-se no conceito de fornecedora de serviços, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, incide ao caso a orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese que não se verifica na demanda. Assim, reconheço a incidência das normas consumeristas ao caso, sem prejuízo da aplicação conjunta da Lei nº 9.656/1998 e da regulamentação própria da saúde suplementar, naquilo que for pertinente. Ademais, a autora requer a inversão do ônus da prova, com fundamento no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. No caso, estão presentes os requisitos legais para a facilitação da defesa da consumidora em juízo. A controvérsia envolve negativa de cobertura por plano de saúde, análise técnica de auditoria médica, documentos contratuais e regulatórios em poder da operadora, bem como critérios internos utilizados para afastar a indicação médica apresentada pela beneficiária. Há, portanto, hipossuficiência técnica da autora em relação à ré, especialmente quanto aos documentos internos, pareceres de auditoria, critérios de cobertura, diretrizes técnicas e elementos administrativos utilizados para fundamentar a negativa. Contudo, a inversão do ônus da prova não exonera a autora de comprovar minimamente os fatos constitutivos de seu direito, notadamente a existência do vínculo contratual, a solicitação administrativa, a negativa de cobertura, o quadro clínico alegado, a indicação médica e os danos que afirma ter suportado. Dessa forma, DEFIRO a inversão do ônus da prova em favor da autora, para atribuir à ré o ônus de comprovar a regularidade da negativa de cobertura, a existência de exclusão contratual ou legal aplicável ao caso concreto, a adequação técnica da auditoria realizada, bem como eventual caráter exclusivamente estético do procedimento pleiteado, sem prejuízo da realização da prova pericial médica ora deferida. 5. Das provas: 5.1. A controvérsia central do feito demanda conhecimento técnico especializado, especialmente quanto à natureza reparadora ou estética do procedimento, ao diagnóstico de gigantomastia/hipertrofia mamária, à existência de repercussões funcionais e ao nexo entre o quadro clínico narrado e a cirurgia indicada. Assim, DEFIRO a produção de prova pericial médica. Para tanto, nomeio como perita judicial a Dra. EMILIANA ALVES CARDOSO, médica mastologista, a qual deverá ser intimada para dizer se aceita o encargo, bem como para apresentar, no prazo de 05 (cinco) dias, currículo profissional, declaração de inexistência de impedimento ou suspeição e dados necessários ao cadastro/intimação. Considerando a natureza da perícia, a necessidade de exame clínico, análise dos documentos médicos já acostados ao processo e elaboração de laudo técnico sobre questão médica específica, fixo os honorários periciais em R$ 1.500,00, valor que reputo adequado e proporcional à complexidade do trabalho a ser desenvolvido. Tendo em vista que a prova pericial foi requerida por ambas as partes e também se mostra necessária ao esclarecimento do Juízo, os honorários deverão ser suportados em partes iguais, nos termos do art. 95 do Código de Processo Civil. Considerando que a autora é beneficiária da gratuidade da justiça, sua quota-parte deverá observar o disposto no art. 95, § 3º, do Código de Processo Civil. Assim, intime-se a ré para depositar sua quota-parte dos honorários periciais, correspondente a R$ 750,00, no prazo de 15 (quinze) dias. Faculto à ré, caso pretenda dar maior celeridade ao ato, o depósito integral dos honorários periciais, sem prejuízo de posterior deliberação quanto ao ressarcimento, conforme o resultado da demanda e as regras de sucumbência. Após a aceitação do encargo e a comprovação do depósito devido, intimem-se as partes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, apresentarem ou ratificarem quesitos e indicarem assistentes técnicos, nos termos do art. 465, § 1º, do Código de Processo Civil. A prova pericial deverá esclarecer, ao menos, os seguintes pontos, sem prejuízo dos quesitos das partes: a) se a autora apresenta hipertrofia mamária/gigantomastia bilateral e qual o respectivo grau clínico; b) se há sinais objetivos de comprometimento funcional decorrente do volume mamário; c) se as queixas álgicas lombares, dorsais, cervicais, nos ombros ou outras limitações funcionais têm nexo causal ou concausal com o quadro mamário, ou se decorrem predominantemente de outras patologias; d) se os documentos médicos e exames apresentados são compatíveis com a indicação cirúrgica; e) se foram realizados tratamentos conservadores e se estes se mostram suficientes ou insuficientes para o quadro apresentado; f) se existem alternativas terapêuticas adequadas, eficazes e menos invasivas; g) se, no caso concreto, a mamoplastia redutora indicada possui finalidade predominantemente terapêutica/reparadora ou estética; h) se há urgência médica ou risco de agravamento do quadro em caso de demora na realização do procedimento; i) quais procedimentos, materiais, consultas e atos médicos seriam necessários caso confirmada a indicação terapêutica da cirurgia. 5.2. DEFIRO, ainda, o pedido de juntada de documentos pela ré. Intime-se a ré para, no prazo de 15 (quinze) dias, juntar ao processo: a íntegra do contrato/regulamento aplicável ao plano da autora; as condições gerais de cobertura; o parecer integral de auditoria médica que embasou a negativa; os documentos, protocolos e critérios técnicos utilizados na análise administrativa; bem como eventual documentação encaminhada ou apresentada no procedimento perante a ANS. 5.3. Por ora, INDEFIRO a produção de prova pericial psicológica. A existência ou não de dano moral indenizável será analisada a partir do conjunto probatório, especialmente da prova documental, da dinâmica da negativa de cobertura e do resultado da perícia médica. A prova psicológica, nesta fase, mostra-se desnecessária e potencialmente protelatória, sem prejuízo de reavaliação caso surja fato novo ou elemento concreto que a justifique. 5.4. Ademais, após a juntada do laudo pericial e manifestação das partes, será reavaliada a necessidade de prova oral ou de esclarecimentos do perito. 6. Nos termos do art. 357, §1º, do CPC, as partes poderão requerer esclarecimentos ou ajustes no prazo comum de 5 (cinco) dias, após o qual esta decisão se tornará estável. 7. Intimações e diligências necessárias. Andirá/PR, datado digitalmente. Tatiana Monteiro Furtado de Mendonça Juíza de Direito