0000731-38.2021.8.19.0007

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0000731-38.2021.8.19.0007 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0000731-38.2021.8.19.0007 Protocolo: 3204/2026.00535838 RECTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO: RAYANNA DOS REIS ALVES OAB/DF-045489 ADVOGADO: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE OAB/DF-024923 ADVOGADO: GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA OAB/RJ-262458 ADVOGADO: RAFAEL D ALESSANDRO CALAF OAB/RJ-252262 RECORRIDO: NEIVA DOS SANTOS FONSECA REP/P/S/CURADORA RENATA DOS SANTOS FONSECA ADVOGADO: GIANI MENDES OAB/RJ-151339 DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0000731-38.2021.8.19.0007 Recorrente: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Recorrida: NEIVA DOS SANTOS FONSECA DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls. 1566/1600, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição da República, interposto contra acórdãos da Oitava Câmara de Direito Privado, assim ementados: Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA E PROVA PERICIAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e pela autora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o fornecimento de tratamento domiciliar (home care), com fornecimento de atendimentos especializados e técnico de enfermagem 24 horas por dia, rejeitando, contudo, o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custear tratamento domiciliar indicado por médico assistente, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS e critérios internos (Tabela NEAD); (ii) estabelecer se a recusa e a prestação inadequada do serviço configuram dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A indicação médica e o laudo pericial comprovam a necessidade de internação domiciliar, especialmente diante do quadro clínico da paciente, idosa, com Alzheimer em estágio avançado e total dependência de terceiros. 4. A internação domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar, de modo que a operadora não pode se eximir da cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual ou exclusão no rol da ANS. 5. A oferta de programa alternativo (PGC - Programa de Gerenciamento de Casos) não substitui o tratamento especializado prescrito, sendo inadequada para pacientes com limitações severas. 6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios formais esvazia a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 7. A recusa injustificada e a prestação irregular do serviço ultrapassam o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, especialmente diante da condição de vulnerabilidade da paciente. 8. O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado e proporcional, em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da ré desprovido e recurso da autora provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, deve custear tratamento domiciliar (home care) quando houver indicação médica e comprovação pericial da necessidade. 2. O rol da ANS e critérios administrativos internos não podem limitar o tratamento essencial prescrito ao paciente. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde essencial configura dano moral indenizável. 4. A internação domiciliar é extensão do tratamento hospitalar e integra a cobertura assistencial contratada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 487, I e art. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: TJRJ, Apelação nº 0330728-11.2021.8.19.0001, Rel. Des. Mario Assis Gonçalves, j. 28/05/2025; TJRJ, Apelação nº 0804731- 06.2022.8.19.0042, Rel. Des. Alessandro Oliveira Felix, j. 21/10/2025. Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. HOME CARE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. ROL DA ANS. TEMA 1.365 DO STJ. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO NO JULGADO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. PREQUESTIONAMENTO. REJEIÇÃO DOS EMBARGOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde em face de acórdão que negou provimento ao recurso da ré e deu provimento ao recurso da autora, reconhecendo a obrigatoriedade de custeio de tratamento domiciliar (home care) e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A embargante sustenta omissão quanto à análise de dispositivos da legislação da saúde suplementar e do Tema 1.365 do STJ, defendendo a inexistência de obrigação de custeio do tratamento e a ausência de dano moral indenizável, requerendo efeitos infringentes e prequestionamento da matéria. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de apreciar dispositivos legais relacionados ao caráter taxativo do rol da ANS e à elegibilidade da beneficiária ao tratamento de home care; (ii) estabelecer se houve omissão quanto à aplicação do Tema 1.365 do STJ acerca da configuração do dano moral em hipóteses de negativa de cobertura médico- assistencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os embargos de declaração possuem cabimento restrito às hipóteses do art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito nem à inovação argumentativa. 4. Não há omissão quando o acórdão enfrenta de forma suficiente a controvérsia, ainda que contrarie a pretensão da parte. 5. O acórdão embargado apreciou expressamente a alegação de ausência de elegibilidade ao tratamento de home care, bem como a tese relativa ao caráter taxativo do rol da ANS e à suficiência do Programa de Gerenciamento de Crônicos - PGC. 6. A decisão embargada fundamentou a obrigatoriedade de custeio do tratamento domiciliar na prova pericial produzida nos autos, que demonstrou a imprescindibilidade da internação domiciliar diante do grave quadro clínico da paciente, idosa, portadora de Alzheimer em estágio avançado e totalmente dependente de terceiros. 7. O acórdão não reconheceu automaticamente o dano moral em razão da mera negativa de cobertura, mas considerou as circunstâncias concretas do caso, consistentes na recusa inicial do tratamento, na prestação irregular e descontínua dos serviços e na interrupção do atendimento domiciliar após concessão de tutela de urgência. 8. A tese firmada no Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça admite a configuração de dano moral quando demonstrados elementos concretos de abalo relevante, hipótese verificada nos autos diante da situação de extrema vulnerabilidade da paciente. 9. O julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os argumentos ou dispositivos legais invocados pelas partes. 10. A inexistência de vício impede a atribuição de efeitos infringentes aos embargos. 11. O prequestionamento pode ser reconhecido ainda que ausente a menção expressa aos dispositivos legais, desde que a matéria tenha sido efetivamente decidida. 12. A ausência de intuito manifestamente protelatório afasta a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: 1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão judicial. 2. Não há omissão quando o acórdão enfrenta de forma suficiente as teses essenciais ao deslinde da controvérsia. 3. O Tema 1.365 do STJ não afasta a configuração de dano moral quando demonstradas circunstâncias concretas que extrapolem o mero inadimplemento contratual. 4. A atribuição de efeitos infringentes aos embargos de declaração exige a existência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material no julgado. 5. O prequestionamento dispensa a indicação numérica expressa dos dispositivos legais, desde que a matéria tenha sido efetivamente decidida. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, §§1º e 4º, e 10; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.365; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.916.364/SP, Rel. Min. Francisco Falcão, 2ª Turma, j. 28/03/2022, DJe 31/03/2022. Nas razões de recurso especial, o recorrente alega violação aos artigos 1º, §§ 1º e 4º, e 10 da Lei nº 9.656/98, ao art. 4º, VII, da Lei nº 9.961/00, bem como aos artigos 421 e 422 do CC, uma vez que o acórdão lhe impôs a obrigação de custear serviço de internação domiciliar (home care), independentemente dos limites legais, contratuais e regulatórios incidentes sobre a cobertura assistencial. Alega violação aos artigos 186, 187 e 927 do Código Civil, bem como à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365. Defende que não restaram configurados os pressupostos da responsabilidade civil. Aponta que que o acórdão recorrido manteve a condenação com fundamento genérico, assentando que a negativa de cobertura teria agravado a aflição e angústia do beneficiário, sem, contudo, indicar elemento concreto e individualizado capaz de demonstrar efetiva lesão à esfera extrapatrimonial. Frisa que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não enseja, por si só, dano moral automático, sendo indispensável a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem abalo relevante à personalidade do beneficiário. Contrarrazões às fls. 1619/1627. É o brevíssimo relatório. O presente recurso excepcional versa sobre matéria afetada à sistemática dos recursos repetitivos, representada no Tema nº 1340 ("Definir se é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, à luz da Lei n. 9.656/1998") do repertório de temas do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual deve permanecer sobrestado até a definição de tese repetitiva. À vista do exposto, DETERMINO O SOBRESTAMENTO do recurso especial, na forma da fundamentação supra. Anote-se no NUGEPAC o sobrestamento pelo Tema nº 1340 do STJ. Intimem-se. Rio de Janeiro, 11 de agosto de 2026. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br